小儿红白血病治疗

(一)治疗

1、化学治疗

强烈的诱导化疗和维持治疗,既增加了完全缓解率,又使生存期得以延长.现代资料又进一步提示,强烈的化疗加上缓解期的骨髓移植,可使残存的白血病细胞进一步减少或消灭,结果使一部分病人得到长期生存或治愈.近代化疗的主要内容包括:

①较强烈的化疗,以引起短期的骨髓增生低下;

②积极的支持疗法;③设计有效的方案维持缓解.化疗可以分成以下3期4个阶段:

(1)诱导缓解期:此期为治疗的基础,常用的药物包括阿糖胞苷(Ara-C)、甲氨蝶呤(MTX)、柔红霉素(DNR)、巯嘌呤(6-MP)、硫鸟嘌呤(6-TG)和泼尼松(Pred)等,诱导缓解的方案虽多,如HOAP、COAP、HAT、DAT等,但仅约2/3的病例能获缓解,至于哪个方案优良,尚无定论.感染是诱导期的重要威胁,往往导致早期死亡,如能应用预防性的粒细胞输注,或能减低其病死率.

(2)维持治疗期:此期分为两个阶段,即控制髓外部位的发病,其中以中枢神经系统白血病的预防最为重要,其次为控制骨髓白血病的复发,急性红血病时并发中枢神经系统白血病比急性淋巴细胞白血病少见,可能与生存期短,尚未等到脑膜侵犯,就发生骨髓复发有关,有人提出用一次强化治疗,结合冻干卡介苗接种,对患儿的长期缓解可能有利.

(3)停止治疗期:强烈的维持化疗,具有远期中毒,损伤器官和免疫抑制等危险,易于引起各种并发症,一旦治疗停止,机体得以恢复,但过早停止治疗,容易引起复发.Auer等认为,凡已获得2～3年完全缓解的病例,即可停止治疗.复发病例多在停药后第1年内,停止治疗后引起复发的主要因素,是与治疗期的中枢神经系统局部预防不力有关.

2、中医中药治疗

中医对本症的辨证,认为应虚实相兼.精气内虚是内因,瘟毒乘虚内陷是外因,虚实错杂,毒入骨髓,治疗上应以清瘟解毒为主,辅以扶正,用犀角地黄合清营汤加减,辨证应与辨病相结合,才能更好地治疗本病,中医对化疗后的造血抑制,宜从补肾着手,使骨生髓以期早日恢复.

3、免疫治疗

(1)非特异性主动免疫治疗:应用各种细菌制剂、制品或人工抗原作为非特异性的刺激物来促进机体的免疫功能.常用的有卡介苗、短棒菌苗(短小棒状杆菌菌苗)等.冻干卡介苗用划痕法,也可作皮内注射.

(2)特异性主动免疫治疗:应用自体或异体的白血病细胞进行免疫,从而促进宿主对肿瘤的特异性免疫反应,可用经化学或物理方法处理的“白血病瘤苗”肌内注射,每次注入的细胞数宜在(1～4.8)×108个以上.

(3)被动免疫治疗:应用对白血病细胞表面抗原有特异作用的单克隆抗体,来达到杀灭白血病细胞的目的.单克隆抗体已开始应用于临床,能在血中与骨髓中和白血病细胞很快结合,但临床效果尚不明显,还须进一步研究,如使抗体带上其他细胞毒性物质(如放射性核素或化疗药物),以便使其发挥 更大的作用.

(4)过继免疫治疗:应用被动转移细胞免疫功能的方法,来促进机体的免疫功能.常用的方法有输注转移因子、免疫核糖核酸、淋巴因子、干扰素等.

理论上,通过免疫治疗希望能够杀灭残存的白血病细胞,但实际上并不能达到这一目的.大多数免疫治疗,仅能增加生存期,而缓解期很少能延长.

4、并发症的治疗

(1)感染:常在化疗期间发生,尤其是在诱导缓解的疗程间歇期白细胞明显减少时发生,病起常表现寒战、发热等症状,能找到原发灶的仅50%～70%,且不能等待培养结果的报告.因此,常须及早进行经验性的抗生素治疗.对于粒细胞明显减少的病人,宜进入隔离室或隔离帐蓬,并常规作皮肤、鼻腔、咽喉、粪便和尿的监护培养.隔离室内推荐以下的预防措施:口服非吸收性抗生素;饮食在用膳前要再煮沸;若患者已发热,进行各种细菌培养后尽快给予半合成的青霉素与氨基糖甙类抗生素,广谱抗生素使用3,4天后仍然高热不退的病人,可另换抗生素,必要时可加用两性霉素B等药物,抗生素无效的病例,必要时可进行白细胞输注,但效果一般不满意.

(2)出血:亦是急性白血病的重要并发症.输入血小板能纠正由血小板减少所致的出血,选用HLA相配的献血小板者可减少因输血小板而引起的免疫反应.止血药物可用肾上腺皮质激素、酚磺乙胺(止血敏)、血宁、氨甲环酸(止血环酸)等.如发生播散性血管内凝血,在进行检查后,可根据具体情况应用肝素、低分子右旋糖酐、抗血小板凝聚药(如双嘧达莫、阿司匹林等)及抑肽酶.对于纤溶可用抗纤溶药(如氨甲苯酸、氨甲环酸、氨基己酸)亦可用抑肽酶.此外还需同时补给所消耗的血小板及血浆因子(如输鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆等).

(3)其他:发生尿酸性肾病时,可给5%碳酸氢钠250～500ml/d,使尿碱化,亦可用透析治疗.

(二)预后

本病征预后差,化疗不如急淋敏感,缓解率低.