恐怖性焦虑障碍治疗

恐怖性焦虑障碍西医治疗方法

通常采用药物控制与心理行为综合治疗.

1.一般性心理治疗 心理教育、心理支持、保证等,对症状较轻者可有较好疗效.治疗目的在于减轻患者的预期焦虑,鼓励患者重新进入害怕的场所.

2.认知行为疗法

行为疗法主要用于消除其回避行为,多以暴露疗法为主.酌情选用系统脱敏疗法或冲击疗法,同时配合反应防止技术.如系统脱敏疗法或暴露疗法,包括默想 暴露和现场暴露两种方式.严重病例宜先从默想暴露开始,可以针对患者对处境产生的焦虑反应、预期焦虑及回避行为3个方面引导患者想象害怕的场所或情境,同 时给予放松训练,直至达到紧张焦虑消除.然后鼓励患者进入现场暴露,反复训练,直到取得满意效果.

3.药物治疗

选用某些抗焦虑药和抗抑郁剂.

(1)抗焦虑药物:如苯二氮卓类的阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮(氯硝安定)等,以及丁螺环酮,选择性5-HT回吸收抑制剂盐酸氟西汀,5-HT和 NE再摄取抑制剂文法拉辛(万拉法新),5-HT增强剂塞萘普汀等.常用苯二氮卓类药物,可选用口服阿普唑仑1.2～2.4mg/d.或选用口服丁螺环酮 15～45mg/d.

(2)抗抑郁药:可选用口服丙米嗪150～250mg/d,口服苯乙肼45～90mg/d.

(3)对艺术家、教师的表演焦虑,于上台前或在进入公共场所、当众讲话前

0.5～2h口服β受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)20mg,有良好的镇静作用,可使心悸、震颤、因害怕而发抖等症状反应减轻.

4.广场恐怖症治疗 广场恐怖症的治疗原则是首先排除抑郁障碍,因为抑郁障碍患者中常见广场恐怖症状的存在.其次是行为、认知治疗与药物治疗的使用.

一般心理治疗,认知行为疗法和药物治疗3方面.

(1)一般心理治疗:如心理教育(psycho education),保证和支持疗法,治疗目的在于减轻患者的预期焦虑,鼓励患者重新进入害怕的场所；减少回避行为则需要采取有针对性的认知行为疗法.

(2)认知行为疗法:

①暴露疗法:无惊恐发作的广场恐怖症以暴露疗法为主.回避是广场恐惧持续存在的首要因素,应竭力鼓励患者回到回避的场合.临床常用的是“暴露疗 法”.具体操作是,先向患者说明疾病的性质,包括患者对处境产生的焦虑反应,预期焦虑及回避行为3个相对独立成分,以及针对这3个成分采取的治疗措施,引 导患者想象害怕的场所或情境,然后鼓励让患者进入暴露于引起轻微焦虑的现场,然后逐级上升至引起严重焦虑的场合.首次进入上述场合时患者会感到焦虑,反复 训练,直到控制了焦虑,焦虑即可逐渐消退,取得满意效果.值得注意的是,在焦虑尚未消退前不应离开,否则效果适得其反.暴露疗法可以集体进行,也可组成互 助小组,一道活动.单纯认知疗法有助于减轻焦虑和惊恐发作,但对广场恐怖症无效,而暴露疗法可减轻广场恐怖症状,但非惊恐发作.

②焦虑控制:焦虑控制的方法可使患者在所害怕的场合停留足够的时间,该方法包括放松(主要为呼吸控制-缓慢呼吸的练习)和其他应对技巧.如仍不足以 控制焦虑,可在暴露前用一些苯二氮卓类药物.但在暴露疗法中服用药物的患者在停止用药后会有部分复发,并且,治疗的目的是鼓励患者的自助能力,而非依赖抗 焦虑药物.伴有多次惊恐发作的广场恐惧患者对暴露疗法效果不佳.在暴露治疗中,惊恐发作可用药物控制.

(3)药物治疗:有惊恐发作的患者宜先采用抗惊恐的药物治疗.苯二氮卓类(如阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮),选择性5-羟色胺回收抑制剂(如舍曲 林、氟西汀、帕罗西汀)、单胺氧化酶抑制剂(如苯乙肼、吗氯贝胺)可选择使用.Mavissakalian和Perel(1995)报告,丙米嗪血浆浓度 达110～140ng/mL时对恐怖性回避行为有效.TCA类药物和SSRI(如氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明)、SNRI(文拉法辛及其缓释剂),以及 NaSSA(米氮平)等新型抗抑郁药同样可控制恐怖症状,其效果同阿米替林相当.

5.社交恐怖症治疗的关键在于让患者学会控制焦虑并接受这一点,即如果他们因焦虑而有不妥当的表现,他们的朋友和同事也不会为难他们,只是会认为患 者有些困扰.尽管目前有关社交恐怖症治疗的文献报道不很多,但“暴露”仍作为治疗此类障碍的主要方法.有3种技术:暴露、认知重建和社交技能训练可用于治 疗社交恐怖症.社交技巧训练,为一种综合暴露措施,其中包括示范、行为演练、强化,以及练习言语和非言语性沟通等技术,可以用于沟通和情绪表露严重缺乏的 患者.已有对照研究表明,对于害怕约会、怕见陌生人或参加集体聚会的患者,采用练习和实践如何约会等技术非常有效.当让患者暴露在一些会诱发焦虑的社交场 合时,需要练习一些人际交往和沟通的技术,因为将暴露和社交技巧训练截然分开往往是不大可能的.

(1)暴露疗法:包括默想暴露和现场暴露两种方式.严重病例宜先从默想暴露开始.由治疗者用语言诱导患者,想象他进入恐惧的社交或表演场所.让患者的焦虑情绪逐渐减轻以后,再转为现场暴露；即鼓励患者重新进入他恐惧的场所,让他逐渐适应.

(2)认知重建:主要针对自我概念很差,害怕别人负面评价的患者,与暴露疗法合并使用效果较好.

(3)社交技能训练:采用模仿、扮演、角色表演和指定练习等方式,帮助患者学会适当的社交行为,减轻在社交场合的焦虑.

以上3种技术并非每例患者全都适用.慢性病例可先用现场暴露,然后选择适当时机进行认知重建.

(4)药物治疗:多种药物对社交恐怖症有效.

①单胺氧化酶抑制剂:单胺氧化酶抑制剂(如苯乙肼、吗氯贝胺)可有长期疗效,但也有部分停药后复发,尤其是服用时需注意饮食及药物的相互作用. Liebowitg(1992)报告苯乙肼对2/3的社交恐怖症患者有效.剂量为45～90mg/d.对社交恐怖与广场恐怖混合状态,社交恐怖合并非典型 抑郁症,以及惊恐发作均有效.可逆性单胺氧化酶A抑制剂吗氯贝胺用于治疗社交恐怖症也有良好效果,且不像前者,无需限制饮食,也无高血压危象发生的合并 症.

②选择性5-羟色胺回收抑制剂:近年来有对照研究提示,SSRI(特别是帕罗西汀)对社交恐惧有效.氟伏沙明(150mg/d)、舍曲林 (50～200mg/d)、氟西汀(20～60mg/d)、帕罗西汀(20～60mg/d)均对社交恐怖症有效.合并抑郁症、惊恐障碍、强迫症的病例也可 选用.

③苯二氮卓类:已在临床广泛使用.有人报告氯硝西泮0.5～3mg/d,对78%社交恐怖症患者有效.阿普唑仑、劳拉西泮(罗拉)也有一定效果.

④丁螺环酮:对社交恐怖症合并广泛性焦虑者,可以选用.

⑤β受体阻滞剂:对减轻表演艺术家、演说家、教师的表演焦虑(performance anxiety)很有效.在上台表演或讲演前0.5～2h口服普萘洛尔20mg,可减轻心悸、震颤,因害怕而发抖等反应.对广泛社交恐怖症通常无效.有关 药物治疗方面,抗焦虑药(苯二氮卓类)可短期缓解症状,如在参加重要社交场合时应用可减轻焦虑,但因有药物依赖不能长期使用.

6.物体恐怖症治疗 最好选用认知行为疗法.以暴露疗法为主,可选择现场暴露或默想暴露,方法包括:系统脱敏、想象冲击、持久暴露、参与模仿和强化练习等技术.可以个别治疗, 也可集体治疗.各种恐怖症患者,都应从心理上给予支持和鼓励,增强其治病的信心.有的患者采用精神动力疗法可能有一定帮助.药物用于单纯恐怖症,效果不 佳,但有惊恐发作者,则应同时给予抗惊恐药物治疗.物体恐怖症处理的策略将因人而异,通常特定恐怖症的处理常包括以下内容:

(1)对病情不断进行评估,比如询问患者是否一直回避所害怕的情境,暴露于恐惧情境时,让患者自己评定焦虑程度(焦虑总分为10分,0是没有焦虑,10是最严重的焦虑).

(2)根据患者需要进行焦虑的健康宣教.

(3)提供控制焦虑症状的训练方法,并鼓励患者经常练习这些技能,如控制呼吸-缓慢呼吸的练习,以及放松训练.

(4)逐级暴露,例如患者害怕蛇,可根据其害怕的情况逐步安排下列每一等级:

①看蛇的照片；

②触摸蛇的照片；

③在动物园看蛇；

④触摸假蛇；

⑤通过一块玻璃触摸蛇(即一只手在玻璃的一边,蛇在玻璃的另一边)；

⑥想象触摸蛇将有怎样的感觉(有鳞的皮肤,冷的,坚硬的等)；

⑦触摸无伤害性的蛇.

恐怖性焦虑障碍中医治疗方法

辨证轮治

恐怖症以虚症居多,乃精血不足之症,非阳气有余之候.主要病变部位在肝、肾、心、胆.治疗以滋阴养血,宁心安神为主,临床上一般分为三型进行分型论治.

1、肾精不足

主证:腰膝酸软,精神不振,心慌善恐,遗精盗汗,失眠虚烦,面部烘热,舌红少苔,脉细弱.

辨证分析:本证多因久病失情,或房劳过耗,精气内亏所致.肾在志为恐,肾虚则恐怖不安；腰为肾府,肾精亏损则腰膝酸软.肾之阳精不足,虚火内扰,故见遗精盗汗,失眠虚烦,心慌潮热,舌红少苔,脉细弱等脉症.以善恐廉见腰膝酸软,虚烦盗汗,潮热遗精为辨证要点

2、肝胆不足

主证:两胁不舒,遇事数谋寡断,虚怯善恐,面色无华,气短乏力,舌质淡,苔薄白,脉弱.

辨证分析:本证因素体虚弱,精不化气,肝不藏魂所致.肝藏血舍魂,肝胆不足,柑不藏魂,但失决断,故遇事善恐,多思,胆怯寡断；肝气虚而不舒则两胁不适；气短乏力,舌质淡苔薄,脉弱均为气虚之象.以善恐廉见两胁不舒,平素胆小怕事,遇事多忧虑寡断为辨证要点.

3、气血亏虚

主证:身倦乏力,自汗气短,面色无华,失眠多梦,心慌心悸,触事易恐,舌淡苔薄,脉细弱.

辨证分析:本证多由思虑劳倦过度,耗伤气血所致.心主神明.神失气血荣养,失期所主故易怒心气虚则身倦乏力,自汗气短；心血亏则面色无华,失眠多梦,心慌心悸；舌淡苔薄脉虚弱,均为气血不足之象.以易恐廉见气短自汗,心悸失眠,脉细弱为辨证要点.

预后

各类型恐怖症都有向慢性发展的趋势.广场恐惧女性患者为多,多在20～40岁起病.若不做有效治疗,一般会转为慢性.部分患者可短时间好转,或完全缓解.

社交恐怖症常起病于少年或成年早期,较广场恐怖起病年龄为早.通常为隐渐起病,无明显诱因.也有在一次羞辱的社交经历之后急性起病者.据Schneider等(1992)报告在一次大规模流行病学调查中,70%的社交恐怖症患者为女性.在中国临床上见到的病例,也以女性为多.一般病程缓慢,约半数患者有一定程度社会功能障碍.起病较迟,教育程度较高,无其他精神障碍者预后较好.社交恐怖症呈慢性波动病程,如果不治疗,会导致明显的社会或职业功能损害.在面临恐惧情境时,患者如果感觉自己的表现不妥当,这种感觉会进一步加重病情.

物体恐怖症中儿童期动物恐怖症,大多可不经治疗而缓解.病程越长,治疗效果越差.动物恐怖常起病于童年,平均年龄为4.4岁；场所恐怖起病较晚,平均年龄为22.7岁(Marks,1969).儿童期动物恐怖症大多可以不经治疗而缓解.其他恐怖症都有向慢性发展的趋势.一般病程越长,治疗效果越差.