老年人发热检查

1、发热很少是单一病理过程,肿瘤与结缔组织病在发热过程中可夹杂感染因素,致使临床表现复杂,但绝大多数根据临床特点与全面检查后仍可明确诊断.了解原因不明发热病因分布的频率,有助于提供临床诊断的逻辑思维.根据热程、热型与临床特点,可分为急性发热(热程小于2周)、长期发热(热程超过2周,且多次体温在38℃以上)、和反复发热(周期热).一般认为急性发热病因中感染占首位,其次为肿瘤、血管-结缔组织病.这三类病因概括了90%原因不明发热的病因诊断.感染性疾病在原因不明发热中占多数,以细菌引起的全身性感染、局限性脓肿、泌尿系感染、胆道感染为多见,结核病居第二位,其中肺外结核远多于肺结核.恶性肿瘤以发热为主要表现者,依次为淋巴瘤、恶性组织细胞瘤和各种实质性肿瘤,在原因不明发热中所占比例较既往增高.

2、原因不明发热的诊断原则是对临床资料要综合分析判断,热程长短对诊断具有较大的参考价值.感染性疾病热程相对为最短.如热程短,呈渐进性消耗衰竭者,则以肿瘤为多见.热程长,无中毒症状,发作与缓解交替出现者,则有利于血管-结缔组织病的诊断.在原因不明发热诊治过程中,要密切观察病情,重视新出现的症状和体征,并据此做进一步检查,对明确诊断很有意义.

3、病史与体格检查

详细询问病史(包括流行病学资料),认真系统地体格检查非常重要.如起病缓急,发热期限与体温的高度和变化.有认为畏寒多数提示感染,然而淋巴瘤、恶性组织细胞瘤等约2/3也有畏寒,说明畏寒并非感染性疾病所特有.但有明显寒战则常见于严重的细菌感染(肺炎双球菌性肺炎、败血症、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎等)、疟疾、输血或输液反应等.在结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染则少见.一般不见于风湿热.发热同时常伴有头昏、头晕、头痛、乏力、食欲减退等非特异症状,无鉴别诊断意义.但是定位的局部症状,有重要参考价值.如发热伴有神经系统症状,如剧烈头痛、呕吐.意识障碍及惊厥、脑膜刺激征等,则提示病变在中枢神经系统,应考虑脑炎、脑膜炎.老年患者有严重感染时,常有神志变化,而体温不一定很高值得注意.

询问流行病学史,如发病地区、季节、年龄、职业、生活习惯、旅游史,与同样病者密切接触史、手术史、输血及血制品史、外伤史、牛羊接触史等,在诊断上均有重要意义.有时一点的发现即可提供重要的诊断线索.

4、分析热型

临床上各种感染性疾病具有不同的热型,在病程进展过程中,热型也会发生变化.因此,了解热型对于诊断、判断病情、评价疗效和预后,均有一定的参考意义.

1)按温度高低(腋窝温度)

分为低热型(<38℃)中热型(38-39)、高热型(39～40℃)、超高热型(>40℃).

2)按体温曲线形态分型

如稽留热、弛张热、间歇热、双峰热、消耗热、波状热、不规则热等.热型的形成机理尚未完全阐明.大多认为热型与病变性质有关.决定病变性质的因素为内生致热原产生的速度、量和释放人血的速度,这些均影响体温调定点上移的高度和速度.

5、区别感染性发热与非感染性发热

1)感染性发热

感染性发热多具有以下特点:

1、起病急伴有或无寒战的发热.

2、全身及定位症状和体征.

3、血象:白细胞计数高于1.2x109/L,或低于0.5109/L.

4、四唑氮蓝试验(NBT):如中性粒细胞还原NBT超过20%,提示有细菌性感染,有助于与病毒感染及非感染性发热的鉴别.(正常值<10%)应用激素后可呈假阴性.

5、C反应蛋白测定(CRP):阳性提示有细菌性感染及风湿热,阴性多为病毒感染.

6、中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高:正常值为0～37,增高愈高愈有利于细菌性感染的诊断,当除外妊娠、癌肿、恶性淋巴瘤者更有意义.应用激素后可使之升高或呈假阳性.

2)非感染性发热

非感染性发热具有下列特点:

1、热程长超过2个月,热程越长,可能性越大.

2、长期发热一般情况好,无明显中毒症状.

3、贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大.

6、实验室和辅助检查

要根据具体情况有选择地进行,结合临床表现分析判断.如血常规、尿常规、病原体检查(直接涂片、培养、特异性抗原抗体检测、分子生物学检测等)X线、B型超声、CT、MRI、ECT检查,组织活检(淋巴结、肝、皮肤黍膜)、骨髓穿刺等.

对大多数发热患者诊断性治疗并无诊断价值.鉴于临床上治疗问题,对长期发热原因不明者,除肿瘤外,可以进行诊断性治疗.但必须持慎重态度,选择特异性强、疗效确切、副作用最小的药物,如甲硝酸治疗阿米巴肝病、抗疟药治疗疟疾.大多用于诊断性治疗药物有抗生素、抗原虫药、抗风湿药等,这些药物均有副作用(如药热、皮疹、肝功能损害、造血器官损害等),如应用不当,反而延误病情.须注意此方法有它的局限性,就诊断而言,特效治疗的结果,一般否定意义较确诊意义大.如疑为疟疾者,用氯隆正规治疗无效,认为疟疾的可能性很小.

7、常见的几种发热:

1)不规则热指发热无一定的规律,持续时间也不一定.可见于多种肺部疾病,心胸膜炎.

2)广义不明原因发热的概念是指所有的不明原因的发热者.但在临床上还采用发热的狭义概念, 即不明原因发热.发热持续3周以上,体温在38.5℃以上,经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者.

3)癌性发热是指癌症患者在排除感染、抗生素治疗无效的情况下出现的直接与癌症有关的非感染性发热和患者在肿瘤发展过程中因治疗而引起的发热.

4)寇热(Q fever)是由贝纳柯克斯体(coxiella burnetii)引起全身性感染的一种自然疫源性传染病,又称柯克斯体病.牛、羊、狗、马、骡和猪等家畜为主要传染源.临床特征为发热、头痛、全身肌肉疼痛;但无皮疹,有时伴间质性肺炎,少数患者出现慢性肝炎或致命性的心内膜炎.

5)感染性发热:各种传染病如细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少,导致体温升高超过正常范围的情形.

6)中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热.

7)按照发热的高低,可区分为下列几种临床分度:低热 37.4℃～38℃ 中等度热 38.1℃～39℃ 高热 39.1℃～41℃ 超高热 41℃以上,持续4周以上,为持续性发热.

8)弛张热又称败血症热型.是指体温持续在39度以上,波动幅度大,24小时内体温波动范围超过2度,但都在正常水平以上.常见于败血症,风湿热,重症肺结核及化脓性炎症等.持续性弛张热可见于恶性肉芽肿.