老年胆石病治疗

1、治疗

1.一般治疗

(1)控制饮食:脂肪类食物因有缩胆囊素的释放而增强胆囊收缩,如Odii括约肌不能及时弛缓使胆汁流出,可增加不适感觉,故在急性期应禁食脂肪类食物,无论在胆石病的发作期或静止期富含胆固醇食物均应少食.无胆总管梗阻或结石静止期,植物油有利胆作用,可不必限制.

(2)保持精神愉快,情绪乐观:因为愤怒或抑郁往往会引起胆绞痛.

(3)注意个人卫生,防止肠道寄生虫及肠道感染的发生,防止出现胆道感染.

(4)加强体育锻炼,促进体内胆固醇的代谢.

2.溶石治疗

(1)口服溶石:常用的口服溶石药物有鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸(UDCA),但鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸(UDCA)仅能溶解胆固醇结石,对含钙的结石及胆色素结石基本无效.对直径在5～10mm的结石溶石效果较好.鹅去氧胆酸(CDCA)的最佳剂量为375～750mm/d,亦有每天应用750～1500mg者.熊去氧胆酸(UDCA)最佳剂量为每天150～450mg,但因鹅去氧胆酸(CDCA)有腹泻及转氨酶升高等副作用,现已少用,如应用则须随访转氨酶情况.而熊去氧胆酸(UDCA)不引起腹泻及肝功损害.如将熊去氧胆酸(UDCA)及鹅去氧胆酸(CDCA)联合用药,不良反应明显减少.但下列情况不宜做溶石治疗:①胆色素结石及含钙盐结石.②直径大于15mm的结石.③妊娠妇女.④并发有急性胆囊炎、胆道梗阻、急性胆管炎及胆源性胰腺炎时.⑤口服胆囊造影剂不显影.⑥溶石治疗已达两年,结石仍为溶解,说明治疗无效,应终止治疗.

(2)接触溶石:经皮或经肝胆囊置管直接药物溶石.①溶解胆固醇结石的药物:甲基淑丁醚,当患者不适宜开腹手术或腹腔镜下胆囊摘除手术时,可选用此方法,通常在治疗1～5天内胆石溶解,但该药毒性较大,误注入肝实质内可引起肝细胞坏死,进入血管后可引起血管内溶血,甚至急性肾功能衰竭.单辛酸甘油酯(单辛脂),此药的不良反应见于60%左右的病人,主要有恶心、呕吐、腹泻、发热及血清碱性磷酸酶升高,少数可发生胰腺炎及胆管炎.②溶解胆色素结石的药物:二甲基亚砜胺,是一种有机溶剂,对人体无毒,用药后呼气中可产生大蒜样臭味.依地酸二钠,单用此药效果不理想,常常与其他溶石药联合应用.

3.碎石治疗 体外冲击波碎石术利用液电、压电或磁电产生的冲击波碎石,一般用于胆囊内结石直径小于20mm,数目不超过2～3个,胆囊功能正常的症状性结石.由于该治疗有无创性、痛苦小等优点,易于被患者接受.

经皮、经腹腔镜胆囊碎石术:具有创伤轻、痛苦小,在直视下清除结石较彻底、疗程短、操作简便及近期临床疗效高等优点,适用于单纯胆囊结石或单发结石,胆囊浓缩及排空功能正常者,此外对老年、体弱的单纯胆囊结石患者亦是一较好的治疗手段.

4.外科治疗

(1)胆囊结石的外科治疗:胆囊切除术是胆囊结石的首选方法.手术根据病情可分为急诊手术、早期手术及择期手术.一般结石合并急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔时应急诊手术,否则患者可因化脓性腹膜炎或败血症而死亡.当结石嵌顿或非手术治疗无效,应在发病或治疗3～5天内手术.症状轻,无明显并发症,符合下列条件者应择期手术:①有症状结石,直径大于10mm或多发结石.②胆囊结石合并继发性胆总管结石、急性胆囊炎或梗阻性黄疸、胰腺炎者.③胆囊结石并怀疑有胆囊癌变者.④合并糖尿病,血糖已控制正常者.⑤老年人和(或)心肺功能障碍者.后两种情况一旦急性发作或发生并发症而被迫急诊手术其危险性较择期手术要大.近年来开展的腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy)是利用电视荧屏的监视下,通过3～4个腹壁小戳孔将带有光导纤维的腹腔镜及与之配套的特殊手术器械插入腹腔,行胆囊切除的一种微创性手术,有创伤小,痛苦少,术后恢复快的特点.其禁忌证包括:①伴有严重的并发症如急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊化脓、穿孔、坏疽及Mirrizi综合症.②有功能的无症状胆囊结石.③腹腔感染及败血症.④胆囊癌或可疑胆囊癌.⑤严重的出血性疾病.⑥严重的心肺功能不全.⑦妊娠妇女.⑧黄疸、肝硬化及门脉高压.

(2)肝外胆管结石的外科治疗:外科治疗为肝外胆管手术的主要治疗方法,一般认为初次发作的胆总管梗阻患者,如果全身感染症状严重,持续高热,腹肌紧张,压痛明显时,应积极早期手术.如症状较轻,经保守治疗后症状缓解,黄疸也有消退者,可选择手术.常用手术方法有如下几种:

①胆总管切开取石加T管引流术:适合单纯胆管结石,胆管上下端通畅,无狭窄及其他疾病者.

②胆肠吻合术:亦称胆肠内引流术,适用于胆总管扩张≥2.5cm,下端有炎症狭窄阻塞性疾病,但上段胆管必须通畅无狭窄或胆石成泥沙样,不易取尽,有结石残留或结石易复发者.

③Oddi括约肌成形术:适应证同胆肠吻合手术,特别是胆总管扩张程度轻而不适于胆肠吻合手术者.

④经内镜下括约肌切开取石术:适合胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄,尤其是已行胆囊切除的病人.

(3)肝内胆管的结石的外科治疗:肝内胆管结石的手术原则是尽可能取尽结石,纠正胆管狭窄,并建立引流通畅的胆肠通道,常用的手术方法有如下几种:

①胆管切开取石术:结石取尽后,放置T管引流.

②内引流术:常用的内引流术有肝内胆管空肠Roux-en-Y吻合术,间置空肠胆管十二指肠吻合术.

③肝部分切除术或肝叶切除术:对于病变局限于一叶的肝内多发胆管结石,无法取出或伴有肝叶萎缩者,可作肝部分(肝区段)切除术或肝叶切除术.

5.对症治疗

(1)增进胆汁排泌:可于餐后口服50%的硫酸镁溶液10～15ml,3次/d,使Oddi括约肌松弛,促进胆汁排泌,增进胆汁分泌疗法,用于症状缓解期并持续数周,可减少症状的复发.

(2)消除胆绞痛:轻度绞痛可予静卧、灌肠排气等处理.严重者应给予禁食、胃肠减压及静脉输液外,可给予镇静剂,解痉剂,如异丙嗪(非那根),阿托品及硝酸甘油.必要时可给予哌替啶(度冷丁)肌注,但因吗啡有使Oddi括约肌痉挛作用,慎用.

6.其他治疗 耳压排石疗法,对数量少,胆囊内小结石,胆囊功能正常者有一定疗效,目前在我国应用较普遍.针刺疗法:主要以针刺日月、期门、胆俞、胆囊穴、阳陵泉为主穴,脂餐后30min再针刺治疗,可提高排石效果,对于胆系泥沙样结石有效.在胆绞痛时发作时,扣捶背部的胆俞和肝俞,亦可起到一定作用.此外,部分中药也有利胆、排石、清热作用,在临床上应用也较广泛.

7.择优方案

(1)口服溶石治疗方案:对无症状初发性胆囊结石小于15mm,无胆囊炎症状及体征者,可口服药物溶石治疗.鹅去氧胆酸(CDCA):370～750mg/d,熊去氧胆酸(UDCA):150～450mg/d.

(2)碎石方案:对直径小于20mm,数目不超过2～3个,胆囊功能正常的,可选择体外冲击波碎石术治疗.

(3)手术治疗方案:对于口服溶石治疗无效.有反复胆囊炎病史,容易发生胆囊颈或胆总管结石的患者,应择期进行手术治疗.

8.康复治疗 对无症状的老年结石症患者,应积极进行健康教育,合理饮食结构,适当增强体育锻炼,保持身心健康愉快.

对有症状的老年患者,给予相应治疗外,尚应予以心理治疗,减轻对疾病的恐惧感,适当的开展针灸、按摩手段减轻症状,积极配合医生治疗,以利疾病的早日康复.

总之,胆石症作为一种老年的多发疾病,应越来越多地受到广大临床医生的重视.