原发性痛经病因

年龄因素(25%):

在月经初潮的最初几个月,发生痛经极少,随后发生率迅速升高,16～18岁时达到顶峰(82%),30～35岁以后逐渐下降,在生育年龄中期稳定在40%左右,以后更低,50岁时维持在20%,性生活的开始,可以降低痛经的发生率,对瑞典19岁女青年的追踪调查5年结果表明,到24岁时痛经发生率从72%下降至67%,严重程度也下降.

机体因素(20%):

有过足月妊娠分娩史的妇女痛经发生率及严重程度明显低于无妊娠史及有妊娠但自然流产或人工流产者,因为,近足月时,子宫支配平滑肌细胞的肾上腺素能神经几乎全部消失,子宫去甲肾上腺素水平也降低;产后,这些神经末梢仅部分再生,子宫去甲肾上腺素水平不能恢复到孕前水平,这种足月妊娠后子宫神经肌肉活性的改变,可以解释足月产后痛经减轻或消失的原因,但流产者无上述改变,另外,初潮早或月经期长,经量多的妇女,痛经严重,服避孕药者,痛经发生率明显降低,痛经还表现一定的家族特性,痛经者的母亲及姐妹,也常有痛经,吸烟者,痛经程度减轻,文化水平,体力活动与痛经无关.

职业因素(25%):

的职业及工作环境与痛经也有一定关系,长期接触汞,苯类化合物(即使是低浓度)的妇女,痛经发生率增加,寒冷的工作环境与痛经也有关.

精神因素(20%):

有关精神因素与痛经的关系,历年来一直在讨论中,结果不一致,有人认为,痛经妇女精神因素也很重要,常表现自我调节不良,比较压抑,焦虑和内向,严重痛经者比无痛经者在兴趣情绪等方面更具女性化特点,也有人认为精神因素只是影响了对疼痛的反应,而非致病性因素.

发病机制

1.子宫收缩异常:原发性痛经的发生与子宫肌肉活动增强所导致的子宫张力增加和过度痉挛性收缩有关,正常月经期,子宫腔内的基础张力<1.33kPa,宫缩时压力不超过16kPa,收缩协调,频率为3～4次/10min,痛经时,子宫腔内基础张力升高,宫缩时压力超过16～20kPa,收缩频率增加,且变为不协调或无节律性的收缩,由于子宫异常收缩增强,使子宫血流量减少,造成子宫缺血,导致痛经发生.

目前已经发现,可以造成子宫过度收缩的原因有:前列腺素,白三烯,血管加压素,催产素等.

2.前列腺素或白三烯合成与释放过度:1957年首次在月经血中发现了平滑肌的刺激物,并称其为“月经刺激物",1961年发现经血中存在几个有活性的脂类物质,现在知道这些物质是前列腺素(PGS),前列腺素是一组化学结构相似,具有生理活性的不饱和羟基化脂肪酸,广泛存在于人体的组织和体液中,含量极微,而效应很强,前列腺素主要由存在于细胞膜的磷脂合成,是对组织损伤的一种反映,正常妇女晚黄体期,黄体退化,孕激素水平下降,溶酶体膜不稳定,磷脂酶A2释放,引起磷脂的水解,产生花生四烯酸,花生四烯酸通过两条途径生成不同的PG物质:

(1)在环氧化酶等的作用下生成前列腺素如PGD2,PGE2,PGF2,前列环素(PGF2),血栓素(TX)A2,称之为环氧化酶通路,非甾体抗炎药可使环氧化酶乙酰化后灭活而阻断此通路.

(2)在5-脂氧化酶作用下,产生白三烯,白三烯是强有力的缩血管活性物质,不同的类型PGs因结构上的差异,表现出不同的生理活性,PGF2a及TXA2可以刺激子宫过度收缩;PGE2和PGI2可松弛子宫,与痛经最相关的PGs是PGF2a,前列腺素生物合成的调节因子包括:刺激因子和抑制因子,常见的刺激因子包括脂肪酸,创伤,雌激素,孕激素,cAMP,LH,肾上腺素;抑制因子包括前列腺素合成抑制剂,皮质类固醇等.

子宫内膜是合成前列腺素的重要部位,许多证据表明,子宫合成和释放PG增加,是原发性痛经的重要原因,PGF2a及血栓素A2可以刺激子宫过度收缩,导致子宫血流减少,大部分原发性痛经妇女的月经血,宫腔冲洗液,经期子宫内膜及外周血中PGF2a浓度及PGF2a/PGE2比值显著升高,静脉或宫腔内输入PGF2a可以出现模拟原发性痛经的症状,包括有关的全身症状,如:恶心,呕吐,腹泻,头痛等,正常子宫内膜,月经前合成PGF2a的能力增强;痛经患者子宫内膜生成的PG为非痛经妇女的7倍,月经期PG释放主要在初48h内,这与痛经症状发生时间一致,分泌期子宫内膜合成的PG高于增殖期,无排卵月经周期不出现痛经,最有说服力的证据是:用前列腺素合成酶抑制剂-非甾体抗炎药可以有效缓解部分痛经.

在相邻的肌肉细胞间,通过缝隙连接调节收缩信号的传递,月经期,子宫肌层内这种传递活动较为频繁;痛经妇女则更为频繁,已知PGF2a可以诱导缝隙连接,这可能是造成过度子宫收缩的机制,引起PGF2a过度生成和释放的根本原因仍不十分清楚,一些研究证实,人类子宫内膜及肌层合成PG受月经周期的影响,高雌激素水平尤其重要,有报道痛经妇女晚黄体期雌激素水平显著高于对照组.

原发性痛经妇女经血中PG水平增加,不仅刺激子宫肌层过度收缩使子宫缺血,并且在剥脱的子宫内膜层,损伤点继续产生小量的PG,使盆腔的神经末梢对PG敏感化,致使机械的刺激或化学刺激如缓激肽和组胺等引起疼痛的阈值降低,研究还发现给予痛经和非痛经患者子宫内PGE2和PGF2a,子宫肌的反应无不同,由于PGs迅速地分解为15-酮,13,14-双氢PGF2a,虽然痛经妇女血浆PGF2a浓度与对照相似,但正常妇女血浆中15-酮,13,14-双氢PGF2a比痛经妇女高,说明痛经者PG的代谢减慢.

部分痛经病人前列腺素的合成,释放并不增加,而是由于5-脂肪氧化酶通路活性增强,使白三烯合成增加,后者是强有力的缩血管物质,这样也可以解释为什么部分病人对非甾体抗炎药无效.

3.血管加压素及催产素的作用:血管加压素作为痛经的另一个重要致病因素,已由许多研究证实,原发性痛经妇女中血管加压素水平升高,这种激素也能引起子宫肌层及动脉壁平滑肌收缩加强,子宫血流减少;静脉输入高张盐水,可使血管加压素分泌增加,更增强子宫收缩,加重痛经症状.

雌激素能刺激神经垂体释放血管加压素,此作用可被孕激素抵消,正常情况下,排卵期血浆中血管加压素水平最高,黄体期下降,直至月经期,原发性痛经妇女,晚黄体期雌激素水平异常升高,所以在月经期第一天血管加压素水平高于正常人2～5倍,造成子宫过度收缩及缺血.

以往认为催产素与痛经关系不大,但近来研究证实,非孕子宫也存在催产素受体,给痛经妇女输入高张盐水后,血中催产素水平也升高,血管加压素和催产素都是增加子宫活动导致痛经的重要因素,这二种肽似乎都通过作用于子宫的特异性VI血管加压素和催产素受体起作用,它们作用的相对重要性,取决于子宫的激素状态,血管加压素也可能影响非孕子宫的催产素受体,用催产素拮抗剂,竞争性抑制催产素和血管加压素受体,可以有效缓解痛经(44%),由此也可看出加压素和催产素在痛经中的作用.

4.其他

(1)宫颈狭窄:过去认为未产妇宫颈痉挛,导致宫内压力升高,经血逆流入盆腔,刺激盆腔神经末梢而引起疼痛,现在已知经期经血逆流现象较常见,不一定引起痛经.

2)其他肽类及自主神经系统:内皮素,去甲肾上腺素也可造成子宫肌肉及子宫血管收缩,而导致痛经,自主神经系统(胆碱能,肾上腺素能)肽能神经也能影响子宫及血管,骶前神经切除可以治疗痛经,足月妊娠产后痛经减少,也与子宫的自主神经纤维明显减少有关.

(3)免疫系统:近来,有学者首次研究了痛经患者的免疫细胞和免疫反应的改变,发现周期26天有丝分裂原诱导的淋巴细胞增殖反应显著下降,周期第3天血中单核细胞β-内啡肽水平升高,认为痛经是一种反复发作性疾病,形成了一种身体和心理的压力,从而导致了免疫反应的改变,关于痛经与免疫之间的关系,尚待进一步研究证实和探讨.