急性阑尾炎治疗

急性阑尾炎的治疗方法主要分为手术治疗和非手术治疗两种:

非手术治疗当急性阑尾炎处在早期单纯性炎症阶段时,一旦炎症吸收消退,阑尾能恢复正常,也不再反复,因此阑尾不必切除,可采用非手术治疗,促使阑尾炎症及早消失.当急性阑尾炎诊断明确,有手术指征,但因病人周身情况或客观条件不允许,也可先采取非手术治疗,延缓手术.若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎,形成炎性肿块,也应采用非手术治疗,使炎性肿块吸收,再考虑择期阑尾切除.如炎性肿块转成脓肿,则应先行切开引流,以后再进行择期阑尾切除术.当急性阑尾炎诊断尚未肯定,需等待观察时,也可一边采用非手术治疗,一边观察其病情改变.此外,非手术治疗还可以作为阑尾手术前准备.总之,非手术治疗有其重要地位.

非手术治疗包括:

(1)一般治疗:主要为卧床休息、禁食,给予水、电解质和热量的静脉输入等.

(2)抗生素应用:在非手术治疗中抗生素的应用颇为重要.关于其选择与用量,应根据具体情况而定.阑尾炎绝大多数属混合感染,以往采用青、链霉素联合应用,效果满意,以后发现耐药菌株增多且厌氧菌感染率增高,随即改用“金三联"即氨苄西林(氨苄青霉素)、庆大霉素与甲硝唑联合,其抗菌覆盖面大,价格也不贵,甚受推崇.

(3)止痛药应用:止痛有时非常必要.强烈的疼痛可以增加精神上的恐怖,降低体内免疫功能,从而减弱病人抗病的能力.一般止痛药有时不能止住较强的疼痛,吗啡类药的应用可以考虑但必须谨慎,可适用于已决定手术的病人,但禁用于一般情况,尤其是体弱者.

(4)对症处理:如镇静、止吐、必要时放置胃减压管等.

手术治疗参看:阑尾切除术原则上急性阑尾炎,除黏膜水肿型可以保守后痊愈外,都应采用阑尾切除手术治疗,去除病灶以达到:①迅速恢复;②防止并发症的发生;③对已出现并发症的阑尾炎也可以得到良好治疗效果;④去除以后有可能反复发作的病灶;⑤得到正确的病理结果.但是急性阑尾炎由于病情轻重、来院迟早、病人年龄及体质强弱等等原因,情况极为复杂,更因很多疾病与阑尾炎有时难以鉴别,因此处理上应因病而异,决不应因“阑尾炎"手术小而草率从事.因手术操作不当而出现的各种并发症为5%～30%,死亡率也在1%左右,如果再加上因错误诊断误行阑尾手术,加重原发疾病,则危险性更大,所以阑尾虽小,必须认真对待,不容丝毫疏忽.

阑尾切除术为腹部外科中经常进行的手术.一般说来,并不复杂,但有时也较困难.

(1)手术适应证:①临床上诊断明确的急性阑尾炎、反复性阑尾炎和慢性阑尾炎;②非手术治疗失败的早期阑尾炎;③急性阑尾炎非手术治疗后形成的回盲部肿块;④阑尾周围脓肿切开引流愈合后;⑤其他阑尾不可逆性病变.对病人体质极差、有重度心肺等伴发症者,则不宜行手术治疗.

(2)术前准备:即使无并发症的急性阑尾炎,也应有必要的术前准备,包括对病人生命器官功能的一般了解,常规化验和较短时间的补液、胃肠减压、止痛、抗生素应用和术前用药等,以保证麻醉顺利,手术安全.对有并发症的重型阑尾炎情况则有所不同,因为阑尾炎症状严重,甚至化脓坏疽,并且同时有局限性或弥漫性腹膜炎,以致合并有不同程度的脓毒血症表现,或出现早期多器官功能衰竭(MOF)现象,术前准备应随病情加重而加强.输液量要大,有时还需一定量的胶体液以补充血容量;抗生素要选效力强、毒性小、抗菌谱广、对耐药菌株有效并联合应用;对症处理也要积极,包括对各生命器官的保护和调整,其目的在于使病情可以在短时间内趋于平稳,以便及早进行病灶切除,使病人能及早得到良好的治疗效果.

(3)切口选择:一般采用右下腹斜切口.标准麦氏(阑尾点)斜形切口是在右髂前上棘与脐部联结线的外1/3与中1/3交接点上,作与联结线垂直的4～5cm小切口.切口也可随估计阑尾部位略予移动,以直接暴露出阑尾.斜行切口优点是按肌纤维方向分开肌肉,对腹壁血管和神经无损伤,发生切口疝机会小.切口也可呈横形,与皮肤褶皱相吻合,其瘢痕不显.横切口开始时应用于儿童,目前也应用于成人.切口长度应随腹壁厚度而加以调整,肥胖病人的切口往往要长.任何过小的切口,必然增加手术难度,甚至会产生不必要的意外,得不偿失,不值得采取.严格保护切口,是预防术后切口感染的重要措施.显露阑尾是手术重要步骤,应在直视下找到盲肠,再沿结肠带找到阑尾根部,用环钳和(或)长无齿镊夹出阑尾,如阑尾显露不清,应果断延长切口.最好在直视下切除阑尾,当阑尾基底易暴露,而阑尾其余部位暴露不清或与周围组织紧密粘连固定,可采用阑尾逆行切除法.必须确定已将阑尾全部切除,没有残留.如阑尾基底部坏死,盲肠壁亦有坏死,可将阑尾全切,坏死的盲肠壁亦切除,然后将切口内翻缝合.

(4)寻找和切除阑尾方法:阑尾根部与盲肠顶端的解剖关系恒定,沿结肠带追踪到盲肠顶端即为阑尾根部,此方法亦适用于寻找异位阑尾.如未见到阑尾,应考虑阑尾位于腹膜外的可能,须剪开侧腹膜,将盲肠与升结肠向内侧翻转寻找阑尾.也可循回肠末端寻找盲肠和阑尾.顺位法切除阑尾,操作方便,污染少.如炎症严重,阑尾尖端与深部组织粘连而无法提出,或逆行切除,如有困难,可行黏膜下阑尾切除术:先将阑尾根部切断,残端按常规结扎荷包埋入盲肠,再完整剥除阑尾黏膜,仅留下阑尾的浆肌套筒.如根部坏疽,盲肠壁水肿、脆弱,则不宜勉强行荷包埋入缝合,以免放腹腔引流.

(5)阑尾残端的处理:一般采用结扎断端,用苯酚(石炭酸)、酒精、盐水涂残端,荷包缝合,内翻埋入盲肠的方法.这样处理止血有保证,创面腹膜化防止粘连,断端烧灼可灭活腺体,使残端埋入盲肠后不致形成黏液囊肿.但对盲肠壁炎症显著,肠壁水肿脆弱或阑尾残端肿胀增粗时,可单纯结扎.

(6)腹腔探查:术中见阑尾炎症明显,不必探查腹腔其他部位.如术中发现阑尾正常或炎症轻,则应系统探查寻找病因.先检查盲肠有无病变,然后从回肠末端开始探查小肠,观察有无克罗恩病或梅克尔憩室炎,继之探查盆腔内器官、乙状结肠等.最后再探查胆囊、十二指肠和胃等腔内其他脏器.

(7)腹腔冲洗与引流:一般不宜冲洗腹腔,以避免炎症扩散.尽量吸尽脓液,除非脓液不能吸尽或坏死组织较多时.一般不需引流,连续缝合腹膜,切口冲洗后一期缝合.腹腔引流适用于:①阑尾炎症较重,粘连广泛,阑尾切除后局部仍有少量渗血者;②阑尾附近有较多脓性渗液者;③阑尾位置较深,或盲肠后阑尾,阑尾坏疽,切除不很顺利者;④阑尾根部结扎不很可靠,又不能埋入盲肠者;⑤阑尾周围已成脓肿者.