持续性枕横位难产治疗

(一)治疗

凡以枕横位入盆者,除明显头盆不称外均试产.但是,在试产过程中出现产程异常,即应引起注意,一般情况下临产8h后出现产程异常,即应怀疑有难产的可能性,即应开始处理,如经过各种处理6h产程仍持续异常者,即可作出难产的诊断.一般临产18h左右,最长24h以前,即使是难产,产程也应当结束.凡产程进度异常则不外乎以下两种情况:

1、头盆不称:如果骨盆从入口面到出口面前后径一系列狭小的骨盆,或漏型狭窄中的男型骨盆,胎儿偏大,头盆评分≤6分者,特别是出口,则不宜多试产.若宫颈口不能完全扩张,或胎头不能衔接者,则必须以剖宫产结束分娩.

2、产力不佳:凡头盆无不称,仅产力欠佳,如已进入活跃期,可试用人工破膜及缩宫素静脉点滴,促使产程进展.

宫颈扩张3～5cm,即可将两指伸入宫腔夹住胎头向前旋转,并配合体位(侧卧位)及助手在腹部推送儿肩至脊前方位,若失败可在宫颈口扩张近开全,或开全以后,以拇指与四指自然分开握住儿头向前旋转.旋转至前位后,胎头一般均能很快下降,甚至可自然分娩,若未能达到自然分娩,即可以胎头吸引器或产钳助产.若徒手旋转失败,能熟练掌握产钳技术者亦可用Kjelland产钳旋转胎头至枕前位,再用一般产钳牵引.胎头低横位并嵌顿于骨盆腔内时,多半有出口面头盆不称,若勉强上产钳,特别置入产钳前叶时,有可能损伤膀胱.故准备做产钳转位助产时,必须作详细的阴道检查,中骨盆及出口面前后径不应少于10、5cm,坐骨结节间径加后矢状径也不应少于15cm,估计胎头双顶径能够通过中骨盆及出口面方可助产,否则应考虑剖宫产.还应根据胎儿大小作出头盆评分,出口面头盆评分≥6分者,不宜行阴道助产术.

枕横位仅骨盆入口面狭窄者,较容易处理,产程早期即出现异常,有足够时间试产,一旦能通过入口面,以下即可按正常分娩机转进行.但也应警惕在阴道检查做对角径测量时,必需在骶岬附近上下探索不可使突出的骶岬漏诊.过去曾有1例产程早期出现异常,阴道检查时做对角径测量,认为>11、5cm(正常值),故继续试产至胎头已在阴道外口显露,准备做阴道助产时方发现胎头尚未真正入盆,而是极度变形胎头及很大的水肿造成的假象,X线摄片骨盆入口前后径仅8、7cm,属重度狭窄,若第一次阴道检查能发现,即应立刻做剖宫产,不继续试产.若入口面狭窄,头盆评分6分者,尚可短期试产.

胎头低横位时,若无头盆不称,使用胎头吸引器助产是有益的.一则枕横位时放置胎头吸引器较放置产钳容易,二则胎头吸引器可以帮助旋转胎头并牵引胎头,成功机会较大.以胎头吸引器助产,宜于在宫缩时边旋转边牵引胎头.若产力不佳,可辅以缩宫素静脉点滴.若胎头吸引器牵引,两次宫缩不能娩出胎头,应认为助产失败,改行剖宫产.不主张在胎头吸引器助产失败后再做产钳术,否则胎儿颅内受损的机会增大.

(二)预后

1、对产妇的影响:常发生继发性宫缩乏力,引起产程延长,增加产后出血和宫内感染机会.手术助产率增高,手术助产容易发生软产道损伤;同时由于胎头长时间压迫软产道,可致肠胀气和尿潴留,甚至形成生殖道瘘;若产妇在较长时间内未进食,又未从静脉补充营养及水分,还可能导致电解质紊乱和酸碱失衡.

2、对胎儿的影响:第2产程延长和手术助产可增加胎儿窘迫、胎儿头皮水肿和血肿、颅内出血及新生儿窒息等发生率,使围生儿病死率增加.

在处理持续性枕横位时,如果无明显的头盆不称,母婴预后取决于接生者对主产方式掌握的熟练程度,以及是否有良好的产力.现较高位置的枕横位,经充分试产后已由剖宫产结束分娩.经阴道手术助产的产妇多数与先露较低的枕横位,胎头已经达中骨盆及中骨盆一下,如果在宫缩时帮助旋转抬头,因胎头镶嵌于骨盆之间,徒手旋转往往难以成功,而产钳旋转对母体产道的损伤较大.笔者认为,利用胎头吸引器,待负压形成后,在宫缩间隙期将胎头向上推动,使胎头在骨盆内略有松动,然后再进行旋转,并在宫缩时牵引胎头,成功的机会较大,对母儿的影响较小.