骨产道异常性难产并发症

1.胎膜早破:头盆大小不称及胎头位置异常,均可能因胎头不能适应骨盆入口平面,使胎头入盆受阻,有时胎头甚至处于高浮状态,胎头与骨盆入口之间存在较大空隙,致使羊水由此空隙进入前羊水囊,当宫缩高峰时胎膜因不能承受强大压力而自然破裂,因而胎膜早破往往是难产的先兆征象,必须指出,胎膜早破也可以由绒毛膜羊膜炎引起,可见并不是胎膜早破均会发生难产,只是胎膜早破在难产中的发生率高于正常产.

2.原发性子宫收缩乏力:是指临产一开始即出现子宫收缩过弱或不协调,有时很难与假临产鉴别,如用强镇静剂后子宫收缩变为规则,有力,产程很快进展者即为子宫收缩乏力转变为协调子宫收缩;如用强镇静剂后宫缩完全停止,孕妇能恢复正常生活者,即为假临产;如用药后子宫收缩既不停止也不转为正常子宫收缩者,应考虑是器质性因素(如头盆不称,胎头位置异常)引起梗阻性分娩的早期表现.

3.潜伏期延长:原发性子宫收缩乏力的后果常常是潜伏期延长,正常潜伏期一般平均值为6～8h,上限为16～20h,我国教科书确定为16h,超过16h为潜伏期延长,必须指出当潜伏期超过8h就应认为有延长倾向,需着手处理,潜伏期延长孕妇头盆不称及胎头位置异常发生率均高于正常潜伏期孕妇,故潜伏期延长多系器质性因素所引起.

4.胎头不衔接或延迟衔接:产妇于临产后胎头尚未衔接的征象可能与骨盆入口形态有关,对此不必过分担心,但要严密观察产程,然而对胎头高浮,高位在-3cm或-3cm以上者必须提高警惕,正常情况下宫颈扩张5cm时胎头应已衔接,若在宫颈扩张5cm以后胎头方衔接称为延迟衔接,说明胎头通过骨盆入口平面时曾遇到困难,若在宫颈扩张5cm以后直至开全,胎头始终未能衔接者称为胎头不衔接,说明胎头在骨盆入口平面存在严重的头盆不称或胎头位置异常.

5.宫颈扩张延缓:初产妇宫颈扩张进入活跃期后加速,一般认为宫口扩张3～4cm时为加速阶段,4～9cm为最大加速阶段,9～l0cm(宫口开全)为减速阶段,最大加速阶段平均1.2cm/h速率扩张,初产妇此阶段宫口扩张率<1.2cm/h或经产妇<1.5cm/h为活跃期宫颈扩张延缓,目前国内外不少学者均否认正常分娩有减速期存在,因此宫颈扩张至9cm以后减速者均应怀疑有异常情况,如持续超过3h宫颈尚未开全者,除胎头位置异常外,很可能伴有中骨盆及骨盆出口平面狭窄.

6.宫颈扩张阻滞:宫颈扩张阻滞是指活跃期宫颈停止扩张2h以上,产程无进展者,发生在活跃早期(宫颈扩张3～4cm),提示在骨盆入口平面即遇到严重的头盆不称或胎头位置异常(如高直后位,前不均倾位,颏后位,额位等),以致胎头不能衔接,宫颈也难以继续扩张,当宫缩时虽也勉强扩张至5～6cm,但宫缩一过即回缩至3～4cm,经处理亦很少有进展,往往需以剖宫产结束分娩,宫颈扩张至6～8cm时宫颈扩张停滞,国外称为继发性宫颈扩张阻滞,认为是一种较严重现象,首先应想到头盆不称,我们观察发生在较晚期的阻滞多系一定程度的头盆不称合并轻微的胎头位置异常,在除外明显头盆不称后静脉滴注缩宫素,促使胎头转位,产程尚有可能进展,总之,宫颈扩张阻滞较宫颈扩张延缓更严重,分娩预后也更差.

值得指出的是,临床可表现为单纯的宫颈扩张延缓与宫颈扩张阻滞,亦可表现为宫颈扩张延缓持续一段时间未予处理,转变为宫颈扩张阻滞或阻滞经处理后转变为延缓,因而临床上常见的是延缓与阻滞同时存在的混合型宫颈扩张异常.

7.活跃期延长:宫颈扩张延缓与阻滞系产程的异常表现,不需作为临床最后诊断,不论宫颈扩张是延缓,是阻滞或是二者并存而使宫颈扩张活跃期超过8h者,称为活跃期延长,这个诊断有明确的临床意义,95%产妇正常活跃期在8h内结束,凡超过8h为产程异常.

8.活跃期停滞:活跃期宫颈扩张延缓和(或)阻滞经过处理,产程仍未继续进展,宫颈始终未能开全,而不得不以剖宫产结束分娩者,称为活跃期停滞,活跃期延长与活跃期停滞都是宫颈扩张异常的结果,前者宫颈最终还是开全,而后者最终未能开全,故后者的难产程度较前者严重,前者有经阴道分娩的可能,后者必须以剖宫产结束分娩.

9.继发性子宫收缩乏力:是指临产后有一段时间的正常子宫收缩才出现异常,比较容易识别,继发性子宫收缩乏力多是头盆不称,胎头位置异常等器质性因素使胎头娩出阻力增加引起的后果,若不及时处理将导致产程延长,产妇衰竭(脱水,酸碱失衡等),若等到该时再处理,即使异常因素不严重,也不得不以剖宫产结束分娩.

10.胎头下降延缓或阻滞:胎头急速下降期是在宫颈扩张期减速阶段及第二产程,也就是宫颈近开全及开全以后,初产妇在胎头急速下降阶段的胎头下降率<1cm/h为胎头下降延缓,若下降停止1h以上而无进展为胎头下降阻滞,下降阻滞比下降延缓更不利,胎头下降异常提示胎头在中骨盆-骨盆出口平面遇到困难,往往由于头盆不称或胎头位置异常引起,胎头位置异常以持续性枕后位及枕横位最多见,其他更严重的胎头位置异常如高直后位,前不均倾位及额位,常在骨盆入口平面已经遇到困难,产程延长,产妇衰竭,继发性子宫收缩乏力,或因产妇不会向下屏气,均可引起胎头下降异常,产妇向下屏气增加腹压所产生的力占此时期总产力的50%,因此,在胎头下降急速期正确指导产妇屏气非常重要.

11.第二产程延长:初产妇从宫颈开全到胎儿娩出超过2h,经产妇超过1h者,称为第二产程延长,第二产程又分为2期,下降期及盆底期,宫颈开全后初产妇胎头到达盆底应在20～50min内完成下降期,胎头到达盆底后至胎儿娩出为盆底期,盆底期不应超过20次子宫收缩,需时20～40min,下降期异常应考虑骨盆出口头盆不称的可能性,已进入盆底期基本上不存在骨盆问题,盆底期延长阻力多来自盆底软组织及阴道口,会阴部,将第二产程分为两期有利于在下降期较早地发现异常情况,以便及时加以处理,初产妇正常分娩时第二产程一般为1h左右,95%的产妇少于2h,故将2h定为正常与异常的界限,第二产程延长时,胎儿因胎头受压过久引起脑组织缺氧或受到损伤;母体因产力异常容易并发产后出血.