妊娠期肝内胆汁淤积症并发症

1.早产

1966年Haemmerli报告18例ICP患者,共43次妊娠,23次以早产为终结,其中22次早产集中于8名患者,1976年Reid报告56例ICP,活产50例中早产18例,早产率36%,体重<2500g者13例,围生儿死亡率11%,我国吴味辛报告134例中早产24例(18%),围生儿死亡率6%,1984年Laatikainen报告117例ICP平均孕期为35 5周,1987年戴钟英等报告250例ICP平均孕期为38.7周,早产34例(13.6%),新生儿体重≤2500g 21例(8.2%);以上数字均说明ICP的早产发生率确有明显增高.对发生早产的原因,Laatikainen认为ICP孕妇的胎儿无能力将胎盘大量生产的16α-羟基-去氢表雄酮(16α-hydroxylate-dehydroepiandrosterone,DHAS)转变成惰性较大的雌三醇,因此大量的DHAS通过胎盘的其他途径转变成具有活性的雌二醇而导致早产,近来动物实验表明胆酸能增加小鼠的子宫肌收缩力,胆汁酸还可以促进前列腺素的释放,以致诱发子宫收缩,发生早产.

2.胎儿窘迫

Reid(1976)报告的56例中,6例死胎,围生儿死亡率为11%,50例活产中5例因头盆不称做剖宫产,余45例中,羊水严重污染者12例(27%),胎心率<100次/分者8例,其中妊娠瘙痒合并黄疸者的死胎和胎儿窘迫发生率远较单纯瘙痒者为高,吴味辛报告134例ICP中围生儿死亡8例,其中死胎5例均突然发生在临产前,戴钟英(1986)报告1984年全年围生儿死亡32例,围生儿死亡率为15.6‰,而同年74例ICP中有5例围生儿死亡(67.6‰),其中4例为死胎或死产,均在将临产或产程中死亡,根据以上资料可见ICP的胎儿窘迫发生率确较一般为高.

Laatikainen(1977)对86例ICP根据其血清胆酸水平的升高程度将其分为3组,发现胆酸水平愈高,胎儿窘迫发生率亦愈高.

1984年Laatikainen又报告117例ICP,再次证明血清胆酸水平愈高,胎儿窘迫率也愈高,因此,动态测定血清胆酸水平可作为观察ICP患者胎儿预后的一种方法.

发生胎儿窘迫原因至今仍未明确,Laatikainen(1977)研究ICP孕妇胎儿血清胆酸水平与胎儿窘迫关系,在41例(1例双胎)ICP中有胎儿窘迫表现者16例,ICP胎儿脐血CA水平为3.74μg/ml,而正常对照组脐血CA水平仅为0.94μg/ml;ICP胎儿脐血CA水平高于3.74μg/ml的22例中,有胎儿窘迫12例,低于3.74μg/ml的20例中仅4例有胎儿窘迫,动物实验亦证明若予以口服或静脉注射胆酸可导致肝细胞损伤;故Laatikaine认为母体发生ICP,使胎儿体内CA升高,对胎儿有不良影响,胎儿固醇类物质代谢的改变亦可导致胎儿出现窘迫,1991年Sepulveda报告用不同浓度的CA对游离的绒毛静脉的作用发现两者间存在一定关系,即高浓度时血管收缩明显,因此重度ICP,高CA血症可使血管痉挛,阻力增加,血流量减少,氧交换能力下降而导致胎儿宫内窘迫所致.

近年来人们认为ICP患者的胎儿窘迫与绒毛间腔的变小有一定关系,1980年Costoya等通过光镜及电镜的观察发现ICP患者的胎盘中合体细胞增多,绒毛基质稀疏水肿,合体滋养层增厚,细胞滋养层细胞数明显增加,Costoya认为无论这些变化是原发或是继发的,因为这些病变的结果是绒毛间隙缩小,单位时间内绒毛间腔内的母体血流量减少,从而导致胎儿缺氧,1987年刘伯宁等对20例ICP胎盘做了组织计量以测定多项参数,并以20例正常同孕龄孕妇胎盘作对照,发现ICP组的绒毛间腔较正常对照组明显缩小,P<0.001,而其余各项参数P值均>0.1,因此,可以认为绒毛间腔狭小也可能是导致ICP围生儿死亡率增高的重要原因.

3.产后出血

Reid(1976)报告ICP阴道分娩的50例中,出血>500ml者10例,其中>2000ml者5例;而Frielaender亦有相同报告;1988年侯丽蓉等对158例ICP产后出血进行观察,并以158例产科条件相同的正常产妇对照,两组产后24h平均出血量各为234ml及177.1ml,其差别有显著意义,Reid认为ICP孕妇胆汁的胎盘分泌量不足,维生素K的吸收量减少,使肝脏合成凝血因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,X量亦减少而导致产后出血.

4.产科并发症

(1)ICP合并妊娠期高血压疾病:1987年戴钟英在总结250例ICP时发现其中合并妊娠期高血压疾病者竟高达24%,继而黄亚绢总结1986～1994年10243次分娩中有ICP 451例(4.4%),妊娠期高血压疾病901例(8.8%),ICP与妊娠期高血压疾病共存者79例(0.77%),在ICP组中妊娠期高血压疾病的发生率为17.52%,而妊娠期高血压疾病组中ICP的发生率为8.72%,与普通人群中ICP及妊娠期高血压疾病的发生率比较均有明显升高;ICP妊娠期高血压疾病及ICP合并妊娠期高血压疾病3组的围生儿死亡率各为18.81%,13.30%及59.52%,后者明显高于前两者,因此对于ICP同时并发妊娠期高血压疾病者,应更积极地处理,包括加强对胎儿的监护,促胎肺成熟以及适时终止妊娠.

(2)ICP合并多胎妊娠:1987年戴钟英在总结250例ICP时,即已注意到其中有双胎5例,1989年Gouzale报告62例双胎中合并ICP者高达20.9%,与单胎的ICP发生率4.7%比较,差别极为显著,在两组尿雌三醇(E3)定量测定中,双胎较单胎明显增高,虽然尚未达到有统计学差异程度,但已可说明雌激素在ICP形成中的作用,1997年陶敏芳等报告在12886次分娩中,共有双胎90例(7‰),对资料完整的80例双胎的分析,其中合并ICP者24例(30%),与12796次单胎中合并ICP者540例(4.2%)从发生率比较,两者有极为明显的差异,双胎中合并ICP与不合并ICP者,孕龄各为34 3周及36 1周,并发妊娠期高血压疾病者各为54.2%及33.9%,发生产后出血者各为37.5%及16.1%,其差别均有显著意义.