羊水栓塞治疗

(一)治疗

羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理,以及早用肝素和及早处理妊娠子宫.归纳为以下几方面.

1.纠正缺氧:面罩给氧,严重发绀时应气管插管正压给氧以保证有效的氧供给.有条件时可使用人工呼吸机,供氧可减轻肺水肿,改善脑缺氧及其他组织缺氧.

2.纠正肺动脉高压:供氧只能解决肺泡氧压,而不能解决肺血流低灌注,必须尽早解除肺动脉高压,才能根本改善缺氧,预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭.常用药物有下列:

(1)氨茶碱:具有解除肺血管痉挛,扩张冠状动脉及利尿作用,还有解除支气管平滑肌痉挛作用.剂量为0.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml,静脉注射.

(2)罂粟碱:对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用,是解除肺动脉高压的理想药物.剂量为30～60mg加入25%葡萄糖液20ml,静脉注射.

(3)阿托品:解除肺血管痉挛,还能抑制支气管的分泌功能,改善微循环.剂量为0.5～1mg,静脉注射,每10～15分钟一次,至症状好转.

(4)酚妥拉明:解除肺血管痉挛,剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml,静脉滴注,速度10滴/min,根据症状、血压变化调整浓度或追加用量.

(5)多巴胺:20～40mg加入葡萄糖液100～200ml中慢滴.

3.抗过敏

(1)氢化可的松500～1000mg静脉注射,每6小时重复1次.

(2)地塞米松每次20～40mg静脉滴注,酌情重复给药.

4.抗休克:羊水栓塞引起的休克比较复杂,与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关.故处理时必须综合考虑.

(1)补充血容量:休克时都存在有效血容量不足,应尽早、尽快扩充血容量,但应用不当极易诱发心力衰竭.有条件者最好用肺动脉漂浮导管,测定肺毛细管楔压(PCWP),边监测心脏负荷边补充血容量.如无条件测量PCWP,可根据中心静脉压指导输液.无论用哪种监护方法,都应在插管的同时抽血5ml,作血液沉淀试验,涂片染色寻找羊水成分,并作有关DIC实验室检查.扩容液的选择,开始多用右旋糖酐-40 500～1000ml,静脉滴注,伴失血者应补充新鲜血及平衡液.

(2)纠正酸中毒:首次可给5%碳酸氢钠100～200ml,或根据公式计算:碳酸氢钠(g)=(55-测得的CO2CP)×0.026×kg体重,先注入计算量的1/2～2/3.最好做动脉血血气及酸碱测定,按失衡情况给药.

(3)调整血管紧张度:休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者,可选用血管活性药物,常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml内,静脉滴注,可保证重要脏器血供.

5. DIC治疗:羊水栓塞诊断一旦确立,就应开始抗凝治疗,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血,保护肾脏功能.首次应用肝素量1mg/kg(约50mg),加入生理盐水100ml内,静脉滴注,1小时滴完.可用试管凝血时间测定法作监护,确定是否需要重复给药.维持凝血时间在20分钟左右为好.羊水栓塞可发生在产前、产时或产后.应警惕严重的产后出血发生,最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血,并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等,以补充凝血因子,制止产后出血不凝.

6.预防心肾衰竭:心率增快(≥120次/min),毛花苷C(西地兰)0.4mg加于25%葡萄糖液20ml静脉推入,根据病情,2～4h后再推注0.2～0.4mg.尿量少(<400ml/24h或<17ml/h=,呋塞米(速尿)20～40mg加于25%葡萄糖液20ml静推,预防肾衰竭,尿量仍不增加,应按肾衰竭处理:肾透析,控制液体入量,纠正酸中毒和电解质紊乱.

7.预防感染:选用大剂量的广谱抗生素,禁用有肾毒性的药物.

8.产科处理:经治疗母体的呼吸、循环功能获得改善后,及时去除病因是产科处理和抢救成功的关键.

(1)不能经阴道分娩,应立即剖宫产结束分娩.

(2)第2产程中发病或发病后不久,宫颈口开全,有条件经阴道分娩应产钳助娩.

(3)产后出血不多,保守治疗保留子宫,出血严重,难于控制,应及时切除子宫,消除病灶,挽救生命.

(4)无子女、胎死宫内的患者,积极综合治疗,病情稳定后,由经验丰富的医师经阴道施行毁胎术(如穿颅术等).

总之,一旦出现羊水栓塞的症状,要分秒必争,立即抢救.重点是针对肺动脉高压过敏反应引起的低氧血症及呼吸循环功能衰竭,预防继发的达DIC及肾功能衰竭.

(二)预后

羊水栓塞孕产妇的病死率约为80%.在抢救存活者中,有完全治愈的,也有遗留肾、脑、心等脏器功能不同程度损害的.若在拯救生命过程中做了子宫切除术,则丧失生育能力.虽未见有关胎儿预后的报道,但相应于母体的病死率,可推测围生儿的患病率和病死率亦很高.