胆道肿瘤治疗

    手术治疗
胆管癌患者如无肝脏转移及远处转移,全身情况较好者均应施行手术治疗.手术方式有:(1)根治性切除术:如胆管下端癌施行胰头十二指肠切除术;胆管上段癌即肝门部胆管癌,视情况施行肝外胆管切除、相应肝叶切除及肝胆管空肠吻合术,发生于左侧之肝胆管癌,可施行左半肝切除术及右侧肝胆管空肠合术.(2)胆管癌如已不能施行根治性切除术,亦可施行姑息性引流术以减轻黄疸,消除胆道内高压及延长患者生命.姑息引流术有内引流术及外引流术;内引流术方式依胆管癌发生部位而不同,如对胆管下端癌可酌情施行胆囊切除、胆管空肠吻合术或胆囊空肠吻合术;肝门部胆管癌可酌情施行左、右侧肝管空肠吻合术或一侧肝管空肠吻合术,如肝门区胆管不能利用,亦可施行右前叶肚胆管或左外叶肝胆管空肠吻合术.胆管癌的姑息性外引流术,亦可经以上内引流术途径进行.
经内镜置管引流术和PTCD
对中、晚期胆管癌,包括肝门部胆管癌、胆管下段癌无手术探查指征者,或高龄胆管癌,合并严重心、肺、脑疾病,不适于手术治疗者,可行纤维内镜置金属导管内支撑引流,以减轻黄疸,消除胆道内高压并改善肝肾功能,延长患者生命.置管引流对胆管下段癌疗效较好,而肝门部胆管癌在多已侵犯左右肝管起始部,内置管引流通困难,常只能作PTCD.
支持疗法
(含术前准备) (1)改善全身情况及大力支持治疗.(2)维持水、电解质平衡.(3)护肝治疗,适时给予血浆及人体白蛋白,静脉给予大量维生素C及维生素K1等.(4)抗生素治疗.(5)术前3d即行肠道准备,口服肠道抑菌药物.(6)术日晨转置胃管、尿管.(7)术前无病理诊断者,应作好术中快速病理检查准备.(8)拟行胰十二指肠切除术者,应备好胆道、胰管的引流管及双套管等腹腔引流管.
胰十二指肠切除术注意
1.手术切品选用右上腹正中旁切口,对肥胖病人,可选用上腹横弧形切口,可获良好显露.
2.进腹后,探查胆管癌肿范围、大小、活动度,是否侵犯周围脏器,肝脏,肝门及腹腔动脉周围有无转移.
3.分离胃结肠韧带及胰腺颈部,注意肿瘤不否侵犯肠系膜上静脉.
4.游离胰头十二指肠,探查肿瘤不否侵犯下腔静脉.
5.横断胆总管时勿损伤门静脉,胆囊管开口低位时,可一并争除胆囊.结扎胃十二指肠动脉残端,应留足够并双重结扎.
6.再确认肿瘤未侵犯门静脉、肠系膜上静脉后决定行根治切除术.
7.切除50%～60%胃.
8.于胰颈部肠系膜上静脉前方横断胰腺,胰管多位于胰腺中上1/3部、宜多留0.3cm,断端插入相应口径硅胶管,以引流胰液.
9.于屈氏韧带下方15cm离断空肠,分离、结扎、切断自胰头钩状突通向肠系膜上静脉的小静脉支,切断钩突与后腹膜的纤维血管结构,再将胰头及十二指肠整块切除.
10.进行胃肠道、胆道及胰腺的重建方法很多.如胰管扩张,可行胰管空肠端侧吻合,在胰管内置1根适当长度的硅胶管经空肠引荐出体外.有助于防止发生胰瘘.如胰管无扩张,则可行胰断端与空肠套入式对端吻合术.
11.距胰肠吻合口5～8cm处行空肠与胆管端侧吻合术及胆管Τ管引流术.距胆肠吻合口下方40cm作结肠后胃空肠吻合术.
12.于肝下胰床区域置双套管引流及潘氏引流,术后持续完负压吸引.
术后处理要点
胰十二指肠切除术为创伤很大的复杂性手术,术后并发症多,应严密观察病情变化并及时进行积极处理.(1)维持生命体征稳定,水、电解质平衡,给止血剂及维生素B、C、K1等.(2)加强全身支持疗法,适时给予全血,血浆及人体白蛋白等.(3)给予善得定抑制胰腺及消化道分泌,有助于防止胰瘘.(4)给予抗生素,抗酸剂治疗.(5)禁食及持续胃肠减压,待肠蠕动恢复、肛门排气后拔除胃管.术后无胰瘘、胆瘘发生方可开始进食,一般在术后5～7d.(6)保持各引流管通畅,密切观察胃管、Τ形管、胰管及腹腔双套管引流液量,颜色、性状,防止并发症发生.