巨大胎儿治疗

(一)预防

孕妇应适度参加活动,不要整天待在家里坐着或躺着.同时适当补充营养,减少高热量、高脂肪、高糖分食品的摄入,保持自身体重和胎儿体重的匀速增长.胎儿一般在孕16周之前每周平均增长10克,17-27周每周平均增长85克,28～38周之间每周平均增长200克,直至38周以后每周平均增长 70克.对照此标准,密切关注胎儿的生长发育进程,当发现胎儿增长过快时,应该及早去医院做一次糖耐量的检测和营养咨询,合理调整饮食,避免隐性糖尿病的发生.同时,为胎儿做一次心脏超声波检查,以明确有无先天性心脏畸形存在,做到早期干预.

专家特别提醒:要均衡摄入营养:由于孕妇的营养状况对胎儿脑组织的发育影响很大,孕早期,胚胎尚小时,增加一些富含维生素B的食物,可以谷物、蔬菜、水果为主.孕中期,胎儿的生长加速,各器官系统处于分化奠定阶段,孕妇的热量消耗和所需要的蛋白质比正常人增加10%～20%,因此食物要以乳品、肉类、蛋类、豆类、蔬菜、水果为主.孕晚期,处于胎儿骨骼发育、皮下脂肪积贮、体重增加的阶段,孕妇除摄取适当的碳水化合物、蛋白质类食物外,还可适当增加脂肪性食物.另外,还需多食肝、骨头汤、海鲜等食物,从中摄入一些钙、铁、磷等微量元素.

(二)预后

巨大儿对母婴预后影响

3.2.1巨大儿与妊娠期糖尿病:文献报道妊娠期糖尿病产妇巨大儿的发生率为25%~40%[2].本组发生率为9.90%,显著高于非巨大儿组(P<0.01).分析其原因为,胎儿中、晚期的发育与母亲营养代谢、摄入代谢状态密切相关,母体高血糖可导致胎儿高血糖,引起胎儿胰岛素过度分泌,高胰岛素能促进胎儿摄取氨基酸,加快蛋白质合成,降低脂肪分解,使脂肪及糖原在胎儿体内沉积,从而导致其体重增加.

3.2.2巨大儿与孕妇体重:足月产妇体重指数>0.28为超重或肥胖[3].巨大儿组产妇肥胖率为67.92%,而非巨大儿组为23.74%,两组比较,差异有显著性意义(P<0.01).说明巨大儿的发生与孕妇体重密切相关.随着人们生活水平的提高,孕妇的营养水平亦相应提高,孕妇的不合理膳食加上孕期活动量减少,使其体重过重,增加了巨大儿的发生率.

3.2.3巨大儿与产妇产后出血:本组资料表明,巨大儿组产妇产后平均出血量及出血发生率显著高于非巨大儿组(P<0.05,P<0.01).究其原因一方面由于胎儿巨大,使孕妇子宫过度膨大,子宫肌纤维过度拉长,导致产后子宫缩复障碍;另一方面,巨大儿经阴道分娩时产程一般较长,可引起继发性宫缩乏力,导致产后出血量明显增多.巨大儿经阴道分娩导致软产道裂伤甚至严重裂伤的概率增加,亦是产后出血的重要原因.

3.2.4巨大儿与新生儿并发症:巨大儿导致难产发生率显著增加,有研究报道,巨大胎儿的剖宫产率为50%～70%,且经阴道分娩时肩难产发生率为3%～12%[4],体重4500g巨大儿肩难产率更高.随着难产率的增加,新生儿窒息、产伤率必然增加.本资料提示,巨大儿组产伤和窒息率显著高于非巨大儿组(P<0.05,P<0.01). 巨大胎儿中医治疗方法 暂无相关信息 巨大胎儿西医治疗方法

1.孕期处理

巨大胎儿的妊娠期处理原则是积极控制胎儿体重,预防巨大胎儿的发生,及时诊断.不管是否存在妊娠期糖尿病,有巨大胎儿的孕妇均要进行营养咨询,合理调节膳食结构,每天摄入的总能量以8790～9210kJ(2100～2200kcal)为宜,适当降低脂肪的摄入量.同时适当的运动可以降低巨大胎儿的发病率.

肥胖、过期妊娠、以往有巨大胎儿史者,以及分娩期产程延长、胎头下降受阻等均提示有巨大胎儿的发生率增高,同时,孕期常规检查宫底高度和腹围,并行四步检查,参考超声检查的胎儿径线,估计胎儿大小,及时诊断巨大胎儿.

若估计胎儿偏大,有巨大胎儿的可能,或以往有巨大胎儿的病史者,应于妊娠晚期排除妊娠期糖尿病.对于妊娠期糖尿病者要积极控制血糖,必要时予以胰岛素治疗,控制胎儿的体重增长.

2.分娩期处理

(1)阴道分娩

胎儿体重在4000g～4500g,若产道条件较好,且孕妇有自产的意愿,可进行阴道试产.阴道分娩的处理估计胎儿体重在4500g以上者,不主张阴道分娩.临产后,要仔细观察产程,认真绘制产程图,防止宫缩乏力、头盆不称等产程异常.由于胎头较大,因此产程进展较缓慢.由于产程进展缓慢,往往出现继发性宫缩乏力,产后宫缩乏力可导致产后出血.巨大胎儿发生产后出血的另一原因是巨大胎儿经阴道分娩者易导致产道损伤,使产后出血的发病率升高.因此,巨大胎儿经阴道分娩者,一定要仔细观察出血的量,防止产后出血的发生.若出现头盆不称,或产程延长,可放松剖宫产指征.若宫口开全,第二产程延长,胎先露在+2以下,可行产钳助产.胎头分娩后注意肩难产如发生应及时处理(肩难产处理见以后部分).

(2)分娩方式的选择:由于巨大胎儿易发生头位难产和肩难产,因此,巨大胎儿的剖宫产率高.但并不是所有的巨大胎儿均需要选择性剖宫产手术.

1998年Conway等提出:妊娠期糖尿病的胎儿估计体重>4250g者行选择性剖宫产,肩难产的发病率从2.4%下降到1.1%.妊娠期糖尿病患者,新生儿出生体重大于4000g者,肩难产的发病率为14%;而非糖尿病新生儿的出生体重>4500g时,肩难产的发病率才达15%.

1999年Rouse等把超声估计巨大胎儿者行选择性剖宫产术与常规产科处理比较,结果表明从医学和经济学的角度考虑,对于非糖尿病的孕妇,选择性剖宫产是不合理的;但对于妊娠期糖尿病并发巨大胎儿的孕妇,可以考虑选择性剖宫产.

因此,在妊娠期糖尿病孕妇中,估计胎儿体重>4000g时,或非糖尿病胎儿的估计体重>4500g时,可考虑选择性剖宫产术.

3.肩难产的处理

胎儿在胎头娩出后,前肩被嵌顿在耻骨联合上方,用常规的助产方法不能娩出胎儿,称为肩难产.根据定义,肩难产缺乏客观地指标.Spong等提出通过记录胎头娩出到整个胎儿娩出之间的时间来诊断肩难产.在正常情况下,从胎头娩出到胎体娩出的平均时间为24s;肩难产的情况下,平均时间为79s.60s是诊断肩难产的分界点,当胎头娩出后,60s内胎儿尚未完全娩出,诊断为肩难产.

可能发生肩难产的原因

★巨大儿,即出生体重大于4 000克的新生儿,这样的宝宝由于肩部沉积有厚厚的脂肪,容易造成肩部娩出困难.

★糖尿病准妈妈的巨大胎儿,其躯干比胎头长的更快,更容易引起肩难产.

★产妇为扁平骨盆容易引起肩难产.

★产妇骨盆的倾斜度过大,耻骨联合过低也容易引起肩难产.

肩难产对妈妈和宝宝的影响

★由于胎肩不能及时娩出,可造成子宫收缩乏力,甚至造成宫颈、阴道的撕裂伤,这些都会导致产后出血,威胁到产妇的健康甚至生命.

★宝宝如果不能及时娩出,则可能由于脐带受压,供血不足而导致宝宝缺氧、窒息,使脑细胞受损,影响智力,甚至发生死亡.同时还会造成臂丛神经损伤,严重的损伤会给宝宝留下终身残疾.

肩难产的处理方法

肩难产一旦发生,一般的助产手法很难奏效.缩短胎肩娩出的时间,是新生儿能否存活的关键.发生肩难产后,通常采用以下方法助产:

屈大腿法 令产妇双手抱大腿或抱膝,尽力屈曲大腿,使双大腿紧贴腹壁,以减小骨盆倾斜度使腰骶部前凹变直,骶骨位置相对后移,骶尾关节稍增宽,有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解,同时应用适当力量向下牵引胎头而娩出胎儿肩膀.

压前肩法

屈大腿助产法不奏效时,可由助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部并向后下加压,以缩小双肩径,同时接产者牵拉胎头,使嵌顿的胎儿前肩娩出.

旋肩法

助产者以食指、中指伸入阴道,紧贴胎儿后肩的背面,将后肩向侧上旋转,助手协助将胎头同方向旋转,当后肩逐渐旋转到前肩位置时娩出.操作时,胎背在母体右侧用左手,胎背在母体左侧则用右手.

牵后臂娩后肩法

助产者的手沿骶骨伸入阴道,握住胎儿后上肢,沿胎儿胸前滑过,娩出胎儿后肩及后上肢,再将胎肩旋转到骨盆斜径上,牵引胎头使前肩入盆后即可娩出.

断锁骨法

以上方法无效,可剪断胎儿锁骨,娩出后缝合软组织,锁骨能自愈.

4.新生儿处理

巨大胎儿出生后防止低血糖出现,要求早期喂奶,出生后2～3h开始喂糖水,2次后喂奶.出现低血糖的症状时应及时输注葡萄糖,剂量不宜过大,应以10%的葡萄糖液缓注,每天总量60～100mg/kg.

对于妊娠期糖尿病或合并糖尿病患者,应预防新生儿呼吸窘迫征.必要时行羊膜腔穿刺,抽羊水行胎肺成熟度检查,同时羊膜腔内注射地塞米松.新生儿一旦出现呼吸窘迫征,及时应用肺表面活性物质治疗.

对低血钙者可给予10%葡萄糖酸钙1～2ml/kg,加等量的25%的葡萄糖液,静脉滴注,以后钙口服.

高胆红素血症者可用光疗.