胶质瘤治疗

一、手术治疗:原则是在保存神经功能的前提下尽可能切除肿瘤.早期肿瘤较小者应争取全部切除肿瘤.浅在肿瘤可围绕肿瘤切开皮层,白质内肿瘤应避开重要功能区作皮层切口.分离肿瘤时,应距肿瘤有一定距离,在正常脑组织内进行,勿紧贴肿瘤.特别在额叶或颞叶前部或小脑半球的星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤等较良性的肿瘤,可获得较好的疗效.

对位于额叶或颞叶前部较大的肿瘤,可作脑叶切除术,连同肿瘤一并切除.在额叶者切口后缘应在前中央回前至少2厘米,在优势半球并应避开运动性语言中枢.在颞叶者后缘应在下吻合静脉以前,并避免损伤外侧裂血管,少数位于枕叶的肿瘤,亦可作脑叶切除术、但遗有视野偏盲.额叶或颞叶肿瘤如范围广不能全部切除,可尽量切除肿瘤同时切除额极或额极作内减压术,亦可延长复发时间.

肿瘤累及大脑半球两个脑叶以上已有偏瘫但未侵及基底节、丘脑及对侧者,亦可作大脑半球切除术.

肿瘤位于运动、言语区而无明显偏瘫、失语者,应注意保持神经功能适当切除肿瘤,避免遗有严重后遗症.可同时作颞肌下或去骨瓣减压术.亦可仅作活检后作减压术.丘脑肿瘤压迫阻塞第三脑室者,可作分流术,否则亦可作减压术.

脑室肿瘤可根据所在部位从非重要功能区切开脑组织进入脑室,尽可能切除肿瘤,解除脑室梗阻.应注意避免损伤肿瘤邻近下丘脑或脑干,以防发生危险.脑干肿瘤除小的结节性或囊性者可作切除外,有颅内压增高者可作分流术.上蚓部肿瘤难以切除者亦可作分流术.

病情危急者,幕上肿瘤宜先给予脱水药物治疗,同时尽快进行检查确诊,随即进行手术治疗.后颅窝肿瘤可先作脑室引流术,2～3天后待病情好转稳定,再行手术治疗.

二、放射治疗:用于体外照射的放射源有高电压x线治疗机、60Co治疗机、电子加速器等.后二者属于高能射线,穿透力强,皮肤剂量低,骨吸收量小,旁向散射少.加速器则剂量集中于预计的深部,超过此深度则剂量急剧下降,可保护病变后方的正常脑组织.放射治疗宜在手术后一般状况恢复后尽早进行.照射剂量一般神经胶质瘤给予5000～6000cGy,在5～6周内完成.对照射野大放疗敏感性高的,如髓母细胞瘤,可给予4000～5000cGy.

各种类型的神经胶质瘤对放射治疗的敏感性有所不同.一般认为分化差的肿瘤较分化好的为高.以髓母细胞瘤对放疗最为敏感,其次为室管膜母细胞瘤,多形性胶质母细胞瘤仅中度敏感,星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、松果体细胞瘤等更差些.对髓母细胞瘤及室管膜瘤,因易随脑脊液播散,应包括全椎管照射.

三、化学治疗:高脂溶性能通过血脑屏障的化疗药物,适用于脑神经胶质瘤.在星形细胞瘤Ⅲ～Ⅳ级时,由于水肿而血脑屏障遭到破坏,使水溶性大分子药物得以通过,故有人认为选用药物时可以扩大至许多水溶性分子.但实际上在肿瘤周围区增殖细胞密集之处,血脑屏障的破坏并不严重.故选择的药物仍宜以脂溶性者为主.兹将当前优先选用的药物重点介绍如下.

1、鬼臼甲叉甙:化学名为:4\'-去甲-表鬼臼毒-β-甲叉吡葡糖甙,商品名为Vumon(替尼泊甙,VM26),是鬼臼毒的半合成衍生物.分子量为656、7.抗瘤谱广高度脂溶性,能通过血脑屏障,为细胞分期性药物,能破坏脱氧核糖核酸,对G2(DNA合成后期)和M(分裂期)起阻断作用.VM26对瘤细胞的毒性最强,达70%～98%,而对正常细胞的毒性最低,仅为28%～38%.VM26常用剂量为成人每日120～200mg/m2,连用2～6天.与CCNU合用时可酌减用量至每日60mg/m2加入在10%葡萄糖液250m1内静脉滴注约一小时半左右,连用2天,继以第3、4天用CCNU口服2天,共4天为一疗程.以后每间隔6周重复一个疗程.副作用:对骨髓抑制较轻,毒性较低;对心血管反应表现为低血压,故宜在静滴时监测血压.

2、环己亚硝脲(CCNU):已在临床应用多年,为细胞周期性药物,作用于增殖细胞的各期,亦作用于细胞静止期上.具有强大脂溶性,能通过血脑屏障.故选用于治疗恶性脑胶质瘤.毒性反应大,主要表现为延迟性骨髓抑制和蓄积反应,使其应用明显受限,每在4～5个疗程后血白细胞和血小板明显减少而被迫延期,甚或中断治疗,导致复发.此外,消化道反应亦很严重,服药后发生恶心、呕吐以及腹痛者百分率很高.肝、肺等亦有影响.常用剂量为成人口服每日100～130mg/m2,连服1～2天,每间隔4～6天重复一次.目前与VM26合用时可减量至每日60mg/m2.

3、甲环亚硝脲(MeCCNU):用量为170～225mg/m2.服法同CCNU,但毒性较小.

对神经胶质瘤的化疗倾向于联合用药,根据细胞动力学和药物对细胞周期的特异性,用两种以上药物,甚至多种药物联合应用,以提高疗效.上海张天锡应用替尼泊甙-环己亚硝脲序列化疗,疗效明显,值得推荐.其方法步骤为:每疗程共4天.

第一、二天:VM26100mg加入10%葡萄糖溶液250mI静滴维持l、5～2小时,连用2天,VM26快速滴注或直接静注会引起血压骤降,切忌采用,而且在静滴过程中需观察血压以防意外,如血压降至10kpa以下宜立即停药.鉴于VM26稀释后在室温下超过4小时易失效,故宜现配现用.

第三、四天:每日CC-NU80mg口服.服药前半小时给予止吐剂如吗叮啉,以减少消化道反应.一个疗程结束后,每间隔6周重复下一个疗程.一般CCNU的作用在投药后第四周达高峰,故宜在第五周末常规复查血白细胞和血小板计数等.凡血白细胞低于3×109/L,血小板低于90×109/L时,宜延期进行化疗,至血象回升后再开始下一疗程.由于CCNU的蓄积毒性,通常在4～5个疗程后,血象不易维持,间期不得不顺延.或可先单用VM26作为过渡,待血象好转后再恢复两药合用.值此期间,可常规给予DNA、鲨肝醇等支持疗法.如病人耐受良好,可连续10～15个疗程不等.经CT扫描复查无复发迹象.临床表现满意者,可最后停药随诊.

四、免疫治疗:免疫治疗目前仍在试用阶段,疗效尚不肯定,有待进一步研究.

五、其他药物治疗:对恶性胶质瘤可先给予激素治疗,以地塞米松作用最好.除可减轻脑水肿外,并有抑制肿瘤细胞生长的作用.可使症状减轻,然后再行手术治疗.