回盲部切除术

小肠系指胃幽门至盲肠间的肠管，含十二指肠，空肠与回肠。空肠与回肠是小肠的主要部分，通称小肠。空肠与回肠是腹腔中面积最大，高度活动的器官。起始于Treitz韧带（十二指肠空肠曲）盘曲于中腹部与下腹部，部分为大网膜及结肠所覆盖。若患者无腹部手术史，手术时从左上腹取出的小肠多为空肠，从盆腔取出者多半为回肠。空肠与回肠间无明显的分界线，但在结构上有若干区别点（表1.6.2-0-1）。手术时，可借助这些区别点，辨认空、回肠。肠管有一定的伸缩性，故在活体与标本测量的长度不一致。一般测量的结果是空、回肠长6m。现在认为最适合的方法是从鼻放置细聚乙烯管让其自然到达回盲部，测量其长度。用此方法测得空、回肠的长度为2.6m。小肠上部的2/5为空肠，下部3/5为回肠。

小肠系膜甚宽，附着于第2腰椎左侧腹后壁，向右斜行至右骶髂关节之下。肠系膜内含有血管、神经、淋巴管、淋巴结及脂肪。肠系膜附着部能防止扭转，影响循环。手术时，根据系膜的走向能辨别游离肠段的近、远端。肠系膜根部至肠缘的距离在小肠起始部为最短，末端回肠部亦较短，而跨过脊柱的部分为最长，一般不超过20～25cm。

小肠的血供来自上肠系膜动脉，它是腹主动脉的第2个大分支。上肠系膜动脉自胰腺的钩状突部穿出，跨过十二指肠第3段，进入小肠系膜根部，然后分出右结肠动脉，回结肠动脉和10～20个小动脉分支（图1.6.2-0-1）。前2支动脉经腹膜后或系膜根部供应升结肠、盲肠及末端回肠。因此，当肠系膜上动脉损伤或梗死时，随损害部分的高低可引起空肠、回肠、在半结肠或部分空肠、回肠的缺血坏死。

小肠动脉分支位于小肠系膜内，形成吻合网 （动脉弓），再由动脉弓分出直支到达肠壁内。小肠上部系膜动脉弓仅一个（初级弓），直支较长，周围脂肪较少，愈向远端小肠动脉弓愈多。由初级弓分出动脉支 吻合为2级、3级弓，动脉直支较短（图1.6.2-0-2）。系膜内脂肪亦较多。在肠系膜缘，血管又再分支。肠管壁的血管与环形肌层平行走行，先后穿过浆膜，肌层和黏膜下层。主要的动脉分支与直支被破坏后，这些血管供应的肠管便易发生坏死。

小肠静脉的分布与动脉大致相同。最后汇合成为肠系膜上静脉。它与上动脉并行，在胰颈的后方与脾静脉汇合形成门静脉。肠系膜上静脉损伤或发生栓塞时，也可致小肠静脉充血、坏死和腹膜炎。

小肠肠壁分为浆膜、肌肉和黏膜3层。肌肉又分为外层纵肌和内层环肌。黏膜下层为较强的弹力纤维与结缔组识。不论用哪种方式缝合肠壁，缝线必需通过这一层。

小肠黏膜下层有聚合淋巴结与淋巴板（Peyer’s patches），尤以回肠部为多。小肠部的淋巴流入肠壁、邻近血管弓部与上肠系膜动脉主干部等3个部位的淋巴结，然后进入乳糜池。

小肠的主要生理功能是消化和吸收。除胰液、胆液及胃液等可继续在小肠内起消化作用外，小肠黏膜腺体也能分泌含有多种酶的碱性肠液。其中主要的是多肽酶（肠肽酶）。它能将多肽变为可由肠黏膜吸收的氨基酸。食糜在小肠内分解为葡萄糖、氨基酸、脂肪酸后，即被小肠黏膜吸收。小肠黏膜上有很多绒毛。每一个绒毛被柱状上皮细胞多层覆盖，含有一个毛细血管襻和淋巴管（乳糜管），因而使吸收面积大为增加，构成近10万m²的吸收面积。葡萄糖、氨基酸及40%脂肪酸系由毛细血管吸收，经过门静脉到达肝内。其余60%脂肪酸则由乳糜管吸收，到达乳糜池及胸导管内。除食物外，胃液、胆液、胰液，肠液内的电解质，以及摄入的大量电解质也在小肠内被吸收进入血液循环。小肠被大量切除后，营养的吸收将受到影响。吸收最差的是脂肪，其次是蛋白质。碳水化合物是易被吸收的营养物质。根据临床实践，空肠与回肠保留100cm以上，并有回盲部，经过机体的代偿，仍能维持营养的消化，吸收。末段回肠对蛋白质、脂肪、碳水化合物有良好的吸收功能，并具有对某些微量物质（铜、维生素B₁₂）与胆汁的特定吸收功能。因此，大量小肠切除后，虽然切除的长度相当，但营养不良在回肠被切除的病例较为明显。

小肠是产生免疫球蛋白的场所，特别是IgA。一般认为它由laminal propria的血浆细胞产生。

小肠也可以产生缩胆素（cholecys tokinin）、促胰酶素（pancreozymin）、肠高糖素（enteroglucagon）、肠血管活性肽（VIP vasoactive intestinal peptide）、胃抑制多肽（GIP gastric inhibitory polypetide）、生长抑素（somatostatin）等物质。这些物质直接影响消化系统其他器官如胆囊、胰腺等的功能。

肠黏膜尚具有屏障功能，能阻挡肠腔内细菌、毒素越过肠壁进入淋巴系统或门静脉内。

小肠由自主神经系统支配。交感神经纤维自第9、第10脊髓节分出，进入上肠系膜神经节。节后神经伴随肠系膜上动脉进入小肠。副交感神经节前纤维通过迷走神经与肠内神经丛的神经元相接。刺激副交感神经，则增加肠管之张力和运动及肠腺分泌。刺激交感神经，则肠管之张力松弛，运动受抑制，且血管收缩。肠内神经包括肠肌内Auerbach神经丛和黏膜下Meissner神经丛两部分。刺激肠肌丛部分使肠管平滑肌收缩，刺激黏膜下丛部分抑制平滑肌。

小肠的肌肉有节段性收缩和蠕动两 种运动型式。前者是局部周径收缩。上段小肠每分钟约收缩9次，远段小肠每分钟收缩11次。这一动作使肠内容物得到搅拌，使之与更大范围的黏膜相接触。蠕动 为小肠自上而下的收缩，每分钟1或2次，1次数厘米。在消化吸收过程，小肠有自上而下的环形收缩，起自胃或十二指肠，每分钟推移6～8cm，每次持续 4～5min。小肠的运动受肌浆蛋白因子（myogentic factor）、神经原性因子（neurogenic factor）与内分泌因子（hormonal factors）的调控。

综上所述，小肠是人体吸收营养的主要器官，它具有极其强大的代偿功能。尽管如此，外科医师在处理小肠病变时，仍应考虑到这些功能的重要性，要尽量保留可保留的肠管。