下身肥胖鉴别诊断

向心性肥胖:当人体内糖皮质激素持续存在过多时所产生的一种特殊体型.由于糖皮质激素对身体不同部位脂肪组织的作用不同:四肢脂肪组织分解增强而腹、面、肩及背部脂肪合成有所增加,以致出现的一种以面部圆润、背部肥厚、腰宽且腹部呈球形隆起,四肢近端肥胖粗大而远端细弱、与躯干不相对称的特殊体型.　　
水、钠潴留性肥胖,亦称特发性浮肿.此型肥胖多见于生殖及更年期女性.其发生可能与雌激素增加所致毛细血管通透性增高、醛固酮分泌增加及静脉回流减慢等因素有关.脂肪分布不均匀,以小腿、股、臀、腹部及乳房为主.体重增加迅速,与体位有密切关系,劳累和立位体重增加,休息及平卧后减轻.早晚体重变化正常人为0.4千克,本病患者早晚体重变化在1千克以上.该病浮肿变化往往呈周期性,晨起面、眼睑浮肿,起床后活动,下肢、躯干逐渐浮肿,到晚餐前体重较早饭前增加1.2～4.5千克,平均2.4±0.7千克.立卧位水试验表明患者有水、钠潴留. 　
1.临床诊断初潮后多年月经仍不规则、月经稀少和(或)闭经,同时伴肥胖与多毛、婚后不孕等,应疑诊PCOS.典型病例具有上述各种症状及体征,即月经失调、多毛、痤疮、肥胖、不孕等.非典型病例可表现为:
①单纯性闭经不伴有肥胖、多毛及卵巢肿大,排除其他各种疾病,而孕酮试验阳性者,仍应考虑为PCOS.
②排卵型功能失调性出血.
③月经异常合并多毛.
④月经异常伴男性化症状,无明显肥胖.
⑤功能失调性子宫出血伴不育.　　
对于不典型病例需详细询问有关病史,如起病年龄、生长发育情况,起病经过,用药史,家族史,个人生活习惯,既往有无全身性疾病.结合辅助检查,排除其他疾病,并经B超等检查明确诊断.　　
2.诊断标准由于本病的异质性,诊断标准尚未统一,多数学者根据青春期发病、月经和排卵异常、多毛、血LH和(或)LH/FSH比值升高,结合一种雄激素水平过高,超声检查有多囊卵巢征象,排除其他类似疾病后,可确定本症的诊断.日本妇产科学会生殖内分泌委员会于1993年提出PCOS诊断标准如下:　　
(1)临床症状:①月经异常(闭经、月经稀发、无排卵月经等);②男性化(多毛、粉刺、声音低调、阴蒂肥大);③肥胖;④不孕.　　
(2)内分泌检查所见:①LH高值、FSH正常值;②注射GnRH后LH分泌增多,FSH分泌正常;③雌酮/雌二醇比值升高;④血中睾酮或雄烯二酮升高.　　
(3)卵巢所见:①B超见多个卵泡囊性变;②双合诊及B超见卵巢肿大;③腹腔镜见卵巢内膜肥厚及表面隆起;④镜下见卵泡膜细胞层肥厚增殖和间质增生.　　
以上的(1)、(2)、(3)项是必有的项目,3项均具备时可诊断为PCOS,其他项目做为参考,若所有必备和参考项目均具备,则为典型PCOS病例.　　
此外,亦有人提出的诊断标准如下:　　
(1)临床症状:包括:①闭经(60天以上);②功能性子宫出血或持续无排卵(3个月以上);③不孕;④男性化体征;⑤肥胖.　　
(2)治疗性诊断:一度闭经,以氯米芬或加HCG疗法,于月经周期第5天开始,氯米芬50mg/d,连服5天,多可恢复排卵功能.无效时,可于停氯米芬后第2～4天加用HCH1000U,1次/d,共3天,治疗3个疗程以上仍未见排卵.　　
(3)内分泌检查:包括:①血中LH较高(20～50mU/ml)及GnRH过度反应,血FSH在正常范围或较低;②血睾酮升高(60%以上);③HMG(人绝经期促性腺激素)225U/d,用3天后,于用药的第6天尿中的雌激素呈过度增高反应(150μg/24h以上);④地塞米松4mg/d,口服,于第5天的尿中11-去氧-17-酮类固醇增高(600μg/24h以上).　　
(4)卵巢形态(包括内镜所见):肉眼所见:①无新鲜黄体形成;②卵巢包膜增厚;③卵巢增大;④囊状肿大的卵泡并列于包膜下.组织所见:卵泡膜细胞及间质细胞黄素化.　　
1.LH/FSH血LH与FSH比值与浓度均异常,呈非周期性分泌,大多数患者LH增高,而FSH相当于早期卵泡期水平,LH/FSH≥2.5～3.不少学者认为LH/FSH比例增加是PCOS的特征.　　
2.雄性类固醇雄激素过多,睾酮、雄烯二酮、DHEA、DHEAS水平均可增高.　　
3.雌性类固醇雌酮与雌激素异常,恒定的雌激素水平,E2水平波动小,无正常的月经周期性变化,E1水平增加,E1/E2>1.　　
4.PRLPCOS时可轻度升高,但因高泌乳素血症可出现类PCOS症状,应加以鉴别.　　
5.尿17-OHCS和17-KS24h尿17-酮升高反映肾上腺雄激素分泌的增多.　　
6.地塞米松抑制试验可抑制肾上腺性激素的分泌,服用地塞米松0.5mg,每6小时1次,共4天,服后取血样,如血清硫酸脱氢异雄酮或尿17-酮类固醇被抑制至正常水平,可排除肾上腺肿瘤或增生之可能.　　
7.绒毛膜促性腺激素(HCG)刺激试验HCG可刺激卵巢合成雄激素,注射HCG可引起血浆雄激素水平升高.　　
8.促皮质素(ACTH)兴奋试验ACTH兴奋试验可促肾上腺源性雄激素DHEA及尿17-KS增高.通过HCG刺激试验、地塞米松抑制试验、ACTH兴奋试验可帮助鉴别雄激素升高的来源.　　
9.阴道脱落细胞成熟指数是初步了解体内性激素状况的简易方法.睾酮过多的涂片往往出现3层细胞同时存在的片型,明显增高时3层细胞数几乎相等,但必须与炎症相区别.雌激素水平可以从表层细胞百分比来估计,但不能反映血液中激素的含量.　　
10.基础体温测定判断有无排卵,排卵者呈双相型,无排卵者一般为单相型.　　
1.盆腔B超
2.气腹摄片
3.腹腔镜(或手术时)
4.经阴道的高分辨力的超声检查
5.CT、MRI