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1 Mirizzi综合征 Mirizzi综合征指胆囊颈部或胆囊结石压迫胆总管,临床表现为阻塞性黄疸.根据Cseades分型:Ⅰ型,单纯胆总管受压;Ⅱ型,胆囊胆总管瘘形成,但瘘口小于胆总管周径的1/3;Ⅲ型,瘘口大于胆总管周径的2/3;Ⅳ型,胆总管完全梗阻 .本文例1即为如此,经行胆囊切除,胆总管修补,T管引流术后恢复顺利,对于Ⅲ型、Ⅳ型病例,由于胆总管缺血坏死,缺损过大,无法修补时,行肝管、空肠Roux-Y吻合为首选术式. 2 胆囊癌侵犯胆管 胆囊癌早期一般没有特殊症状,仅在胆囊切除后做病理检查时偶然被发现.胆囊癌一旦发生,其扩散较快且较广泛.癌细胞可直接浸润肝床深入肝内,或经淋巴道转移到胆囊管及胆总管周围.文献报道 80%的胆囊癌合并胆囊结石,部分表现为急性胆囊炎 .近年来胆囊癌的发病率呈上升趋势,已成为较多见的胆道肿瘤.国外学者曾报道施行肝脏胰十二指肠联合切除术的17例进展期胆囊癌中,10例获根治性切除,其中5年生存率达50%.然而,胆囊癌的预后与肿瘤浸润深度,淋巴结是否转移,癌细胞分化程度和切缘是否有残癌等有着多种因素关系.单纯扩大手术范围并非一定能提高达期疗效.鉴于肝脏胰十二指肠联合切除术后并发证发生率高,且胆囊癌总体预后较差;目前,对进展期胆囊癌施行肝脏胰十二指肠联合切除术的手术适应证较为一致的观点是: (1)无远处转移和腹腔种植转移. (2)胰头周围淋巴结和(或)肝总动脉周围淋巴结有转移. (3)种植直接侵犯邻近器官,如肝脏、胆管、十二指肠等. 3 原发性肝癌侵入胆道 肝癌发生胆道侵犯的主要途径为直接侵袭,肝癌破裂进入胆道,阻塞胆管引起阻塞性黄疸临床比较少见,约占肝癌的1%.其次为血道及淋巴道转移.胆道转移的主要方式为: (1)肝癌细胞直接侵犯并在其内形成癌栓,胆道癌栓与原发灶呈“哑铃状"相连而导致胆道梗阻. (2)胆道内癌栓与原发癌脱离,下行至肝外胆道形成梗阻; (3)肝癌侵犯胆道致出血,合并癌细胞的血凝块(癌性血栓)阻塞胆道.术中探查若发现胆道内有癌栓且胆管黏膜正常时应警惕本病的可能.对局部条件允许,全身情况和肝功能较好的病人,应争取一期切除肿瘤和侵犯的胆管,对肿瘤不宜切除或不能耐受肝切除者国内外文献报道均采用胆道取栓加胆道支架引流术,经胃十二指肠动脉行肝动脉置管,以便术后化疗.同时不影响肝脏血供,可以认为,对不能耐受肝切除者这种方法优于单纯胆道取栓加胆道引流.
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