身痛鉴别诊断

(一)皮肌炎和多发性肌炎
本病主要侵犯肌肉和皮肤.其发病可能与癌肿、感染有关.患者发病年龄多在10-50岁之间,但以青年人发病为多见.女性患病率高于男性约二倍.发病者肌肉症状与皮肤损害可同时出现.但有的患者皮肤损害很轻微,甚至没有皮肤改变,但肌肉损害广泛而且严重,这种情况一般称“多发性肌炎".
肌肉发炎、变性、退化为本病的主要症状, 任何肌肉均可受累、近端肌肉常先受损,特别是四肢近端,随后再累及其他肌肉.初起症状,多部位肌肉疼痛,并有触痛,肌力减退,软弱无力.患者行动出现动作困难,严重者起床,翻身亦成问题.病肌初时柔软,继而坚硬,最后呈消瘦萎缩状态.
实验室检查患者血沉增快,血清总蛋白和清蛋白减低.24 h尿中的肌酸测定常达300-1200mg或更高,谷草氨基转移酶在疾病活动期显著增加.
本病主要诊断依据是:多部位肌肉疼痛,无力、并有触压痛、皮损、不规则发热和尿酸尿.病情复染时,还可惜助肌肉活检来确定.
(二)风湿性与类风湿性关节炎
1、风湿性关节炎 与A组溶血性链球菌感染有关,目前都认为风湿性关节炎与链球菌的关系是一种变态反应或过敏反应.从免疫学上得知链球菌菌体及其代谢产物具有高度的抗原性与特异性,抗原和抗体能从血液渗人结缔组织,使这类组织产生退化和溶解.关节滑膜及周围组织水肿,关节液中有纤维蛋白和粒细胞渗出,活动期过后并不产生关节畸形.典型的风湿性关节炎是游走性多关节炎.由一个关节转至另一个关节,常对称累及膝、踝、肩、腕.肘、髓等大关节;局部呈红J、痛、热的炎症表现,但不化脓,有的患者多关节同时发病,血沉增快,抗链球菌溶血素“O"的凝集效价增高,活动期C反应蛋白阳性,以及血清透明质酸酶增高作为检验诊断依据.本症对水杨酸类药物较敏感.
2、类风湿性关节炎(又名萎缩性关节炎)是一种病因尚未肯定的,具有多关节炎的、慢性全身性疾病.凡构成关节的各种组织,如滑膜、软骨、韧带、肌健和骨骼都有病变.发病者多从一个关节表现疼痛,僵硬开始,随着病程的进展,受累关节增多,关节肿大,有热,红表现.主动或被动活动关节均可引起疼痛.关节的受累常从四肢的远端小关节开始,以后可累及其他关节,近侧指间关节最常发病,常呈梭形肿大,其次为掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和编关节等.由于关节的肿痛和运动受限,关节附近的肌肉逐渐萎缩.以后即使急性炎变消散,由于关节内有纤维组织增生,关节周围组织也变得强硬及畸形,关节功能受到明显的影响.患者多伴有贫血、消瘦、皮下结节、脾肿大、结膜炎.巩膜炎等.化验检查血沉加快,类风湿因子阳性.X线检查早期仅有软组织肿胀,以后出现骨质疏松、关节间隙变窄.关节骨质破坏,可发生关节畸形和骨性强直.
(三)非关节炎性类风湿综合征
非关节炎性类风湿综合征又称为风湿性多发性肌痛症,类风湿性肌炎等.本病病因不明,有的学者认为与自身免疫有一定的关系,也可能是系统性血管疾病.本病好发于更年期后女性患者,大多数受凉,过度劳累及感染的病史,呈急性发病,患者自觉颈、肩、背、腰、臀及大腿部位的肌肉群疼痛、僵硬、活动不灵活,晨起症状明显,活动后稍有好转.受凉、受潮湿及情绪不佳时加重.患者常主诉全身酸痛,不适、僵硬.可有食欲缺乏,易感疲劳无力,体重下降.低热、盗汗,以及领动脉炎的症状.受累肌肉压痛,病程长者肌肉可有萎缩.但是始终没有关节炎或滑膜炎的症状和体征.实验室检查可有血沉增快、球蛋白升高、清蛋白相对降低、血清铁降低、血清铜升高、类风湿因子及抗核抗体阴性人反应蛋白阴性,但是也有部分患者各项检查均正常.
(四)感染性疾病
多处疼痛常见于许多急性传染病和寄生虫病的前驱期和发热期以及慢性期.某些细菌性疾病感染后期作为并发症而出现多处疼痛如:细菌性痢疾后关节病、沙门菌后关节炎等.有许多细菌、病毒、寄生虫感染后所致的疾病,除了具有其独特的临床症状及体征,而多处疼痛的症状可能存在,甚至比较明显,对于这些疾病的诊断要全面检查、综合分析、最后得出诊断.
1、流行性感冒 本病系由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病.其临床特点为起病急,全身症状以中毒症状最明显,伴发热、全身肌肉酸痛、头痛、乏力.可根据流行病情况,接触史及集体发病,典型的症状和体征不难作出诊断.
2、流行性胸痛 柯萨奇病毒B组各型均可引起此病.主要表现为发热和阵发性肌痛,肌痛可累及全身各肌肉,而以胸腹部最为多见,尤以隐肌最易受累.肌痛轻重不一,重者甚至引起休克.肌肉活动时疼痛加剧,肌痛多半在3-4d后逐渐消失,本病多能自愈.
3、布鲁菌病 本病可引起全身肌肉酸痛不适、关节肿胀、关节渗液、可浸及多个关节、其中以膝关节、髓关节、后关节最为多见.晚或恢复期可出现脊椎、肢骨、股骨、肋骨等处骨髓炎、依靠发热类型、实验室检查,不难确立诊断.
4、流行性出血热、钩端螺旋体病、脊髓前角灰质炎、人旋毛虫病等疾病 均可存有多处疼痛症状,根据多种病因致病后的特征性症状与体征,结合实验室检查可以作出诊断.关键是要想到这些疾病的可能,然后逐一排除,最后做出正确诊断.
(五)骨质疏松
骨质疏松一个常见的症状就是多处疼痛,因此在诊断多处疼痛时要想到骨质疏松症.其病因尚不十分清楚,已知原因为年龄老化,雌激素水平下降,调节钙的内分泌平衡失调.根据流行病学调查,绝经期妇女,在老年人群中,其患病率在逐年上升、继而引起了医学界及社会上对这一疾病的关注与重视;由于骨质疏松,骨质缺乏力度,因此极易产生骨折,影像学诊断技术X线检查脊柱可有多椎体压缩骨折,多发椎体呈双凹形改变,有的早期出现栅栏状改变,骨的密度减低,骨小梁纤细及减少,骨皮质变薄.但是常规X线检查方法,必须是骨丢失量超过20%-30%以上时才能显示或者出现病理骨折时才能被发现.
单光子骨密度测量仪,双光子骨密度测量仪,能够对骨量进行测量,除定性作用外,尚有定量作用.双能量X线吸收法骨密度仪,X线代替放射性核素,测量精确,分辨率高,扫描时间短,不仅定性,而且定量.再检查24h尿钙测量,骨量丢失者,其比值升高.骨钙素的测定,即血清Gla蛋白(osteocalein)是骨质疏松新标志物,其对骨的钙化起重要作用.根据上述检测方法,可以对骨质疏松作出正确的诊断.
(六)骨质软化症
骨质软化症系骨质钙化不良,骨样组织增多,从而导致骨质软化.本症的病因是骨的分解代谢和合成代谢均按正常规律进行,但所产生的骨样组织则不能钙化与骨化,因而骨质变软、强度降低.究其原因多数为食物中维生素D和钙、磷等矿物质和蛋白质缺乏.也可因肠道疾病,肝、胰腺疾病及长期服用抗惊厥药物所"引起.本症常见的早期症状为广泛的骨骼自发性疼痛和压痛,以腰痛和下肢疼痛最为显著、全身肌肉无力、少数患者可发生手足抽搐,进人中晚期,由于负重而造成各种压力畸形.X线表现:本病具有三个特点即广泛性骨质疏松,压力畸形;Looser线的出现.横骨小梁消失、纵骨小梁纤细、骨皮质变薄,由于骨质变软、脊柱弯曲和侧凸,椎体中部压缩,呈双透镜形状,而椎间盘则相对扩大,故又称鱼椎.下肢可产生髓内翻、膝内翻、膝外翻、骨盆变形、髓自内陷、骨盆人口呈三角形.实验室检查:血钙、磷较低而碱性磷酸酶则升高.
(七)甲状旁腺功能亢进
内分泌系统是人体内调解机体生理活动的重要环节,它直接影响机体的生长发育和新陈 代谢.当某些内分泌腺功能失调时就可产生内分泌疾病,而某些内分泌疾病可影响骨骼系统的变化.甲状旁腺功能亢进是常见影响骨骼的内分泌疾患.其发病可分两种情况,其一是由于甲状旁腺腺瘤,增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多.其二是由于体内发生血钙过低或血磷过高刺激甲旁腺而引起,多见于严重的肾脏病变,佝偻病、溶骨病患者以及妊娠或哺乳期妇女.主要病变为破骨细胞增多,成骨细胞亦增多,骨质吸收,钙化的骨质显著减少,结缔组织增生造成全身性纤维性骨炎.本症骨骼系统症状为初期即有多处骨痛,可位于背部,脊柱与四肢,局部并有压痛,不能支持重量,原因是骨质吸收和纤维骨炎而造成.X线表现为骨质脱钙,骨膜下骨质吸收,可有大小不等,多发或单发囊性的透光区以及骨质变软弯曲畸形和骨折.X线表现应与骨质软化症,骨纤维异常增殖症,肾性骨营养不良、畸形性骨炎,骨转移瘤及多发性骨髓瘤相鉴别.实验室检查主要表现为血钙大多增高,血磷多数低于正常、血清　碱性磷酸酶常可增高,尿钙,磷排泄量可增加.
(八)多发性骨髓瘤和转移性骨肿瘤
多处骨痛也可由多发性骨髓瘤或骨转移瘤而引起.骨髓瘤是浆细胞的一种恶性肿瘤,其特征为异常浆细胞(骨髓瘤细胞)的无限增生并浸润骨骼及软组织.由于骨髓瘤细胞在骨髓腔内无限增生,侵犯骨骼,影响骨皮质血流的供应,引起弥漫性骨质疏松及局限性骨质破坏,因此多处骨骼疼痛是本病最早期和主要症状.开始可能轻微,短暂而局限,随之病情发展而逐渐加重,变为持续疼痛而广泛.最多见部位是腰段脊柱,其次为骨盆和肢体.骨质破坏处可引起病理性骨折.X线表现:骨质疏松是本病的特点,骨小梁变细,皮质变薄,并伴有粟粒状小片密度减低区.局限性圆形,卵圆形或不规则形骨质破坏区.当骨破坏趋向严重,破坏区相互紧密靠近,其形状可呈蜂窝状,皂泡状、鼠咬状、蛋壳状.诊断主要依靠实验室检查;血浆球蛋白增高,清蛋白与球蛋白的比例倒置,尿中本一周氏蛋白阳性.骨髓检查可见到骨髓瘤细胞.任何恶性肿瘤从理论上来说均有发生骨转移的可能,但事实上却不然,有的肿瘤很少转移到骨骼,故称之为厌骨性肿瘤,发生在前列腺.肾脏、甲状腺厚腺、和肺的癌肿则常发生骨转移,称之为亲骨性肿瘤.多处骨痛是骨转移瘤的早期症状.当X线显示有多处骨质破坏者诊断并不困难,ECT则是诊断早期骨转移的最好方法,应用骨扫描显像法常先于X线检查数周或数月,而且可做全身扫描.
溶骨性转移瘤因释放大量的钙和磷,超出正常肾脏排出限度,故可表现血钙和磷轻度升高;而成骨性转移瘤@前列腺癌人虽也释出钙和磷,但在新生骨形成过程中又被利用,故血清钙和磷可正常或稍低.但碱性磷酸酶显著升.但须注意,在转移瘤并发骨折或发生肝转移,碱性磷酸酶亦可升高.溶骨性转移瘤因骨质修复很少,故多在正常范围内,酸性磷酸酶仅在前列腺癌侵及周围软组织或转移到骨骼时可增高.
在诊断多处疼痛为主要症状的疾病时,必须依靠患者有无其他症状,在结合详细的体格检查和必要的实验室检查,通过分析并且要有选择地采用一些决定性的辅助性实验室检查,及其他有特异性的多种检查手段,根据检查的结果大致可以作出诊断.
首先要了解多处疼痛出现的时间久暂、疼痛的性质,是否存在诱发因素,因为许多疼痛的出现或疼痛的加重可有明显的诱发条件和因素.如功能性疼痛在潮、湿、凉的环境中易发作:韧带损伤及炎症在某种体位时疼痛明显加重.在观察到多处疼痛症状的同时,注意有否伴随症状,每种疼痛性疾病都伴有各种程度不同的伴随症状,掌握这些伴随症状及程度在诊断中非常重要,它可以使诊断局限到某类疾病或某个疾病.采集病史问诊至关重要,这是了解病情,明确诊断与鉴别诊断的第一步,也是提示检查方向和寻找病源的依据.
对于多处疼痛症状为主的疾病,其体格检查不能只局限在疼痛部位的检查、要进行比较全面的检查,首先要视诊,疼痛部位的视诊是在充分暴露下进行的.观察疼痛部位是否有肿胀,皮肤颜色是否有改变、局部血管有无怒张.有无肌肉萎缩、肌肉痉挛.局部触诊寻找压痛点,诱发点,分析疼痛的深度,范围,程度及邻近组织的关系和疼痛性质以及皮肤的温度,肌张力和肌力是否正常,运动检查是通过主动与被动活动检查的四肢后干、关节、肌肉、肌腾产经及血管的功能是否正常.通过检查正确记录活动范围,程度等.运动检查是疼痛鉴别诊断中较难掌握的一种方法,也是知识面最广且最容易出现错误的检查方法.因此,对每一项运动要详细了解运动的机理,此项运动有哪些肌肉参加以及所属的神经支配.多处疼痛的诊断过程中,测量作为辅助性检查,主要包括血压.体温、体重、肢体的测量.
多处疼痛的疾病,必须要做相应的多项实验室的检查,从中可以得到诊断依据.对骨质引起的多处疼痛,要做骨矿的测量,了解血清钙磷的变化.对于骨质疏松引起的疼痛.除了做上述检查及碱性磷酸酶的检查外,还可以做骨钙素的测量①GP)骨钙素是测量骨转换比较敏感的指标,在骨形成中具有特殊性的标志物.疑有多发性骨髓瘤者可检查骨髓、血浆蛋白、尿蛋白(本一周蛋白人对肌肉病变而导致的多处疼痛,酶系统的检查十分必要,如谷草氨基转移酶、肌酸磷酸激酶、醛缩酶等.对感染性疾病引起的多处疼痛,血液检查,免疫反应方面的检查和培养方法是常用方法.
总之,在疼痛性疾病的诊断中,实验室检查是必不可少的,亦是整体诊断系统中的重要组成部分.检查项目要从临床的实际需要出发,有针对性的选用,避免盲目滥用.例如,血常规可帮助鉴别感染性与非感染性疼痛的疾病,还可协助判断类风湿性关节炎病情轻重及有无活动;血沉是最常用的观察风湿热及结核病有无活动及治疗效果的指标之一,判断机体有无炎症及炎症类型,以疼痛伴有肿块的患者,常用血沉判断肿块性质.也可判断某些疼痛是功能性或器质性疾病;血浆尿酸测定对痛风引起的疼痛有独到的诊断意义;由肿瘤引起的多部位疼痛,应当检查碱性与酸性磷酸酶人反应蛋白及抗链球菌溶血素“O",类风湿因子凝集试验等均是多处疼痛需要检测的项目.
四、放射性核素骨显像检查,肌电图检查
1、放射性核素骨显像检查法也是诊断骨痛的一个手段,因为骨显像是反应骨代谢的生理生化过程,而在这一过程尚未引起骨结构和外形的改变时,骨扫描即可显示出来,而X线片检查,只有当骨结构的密度发生改变时才可能查出来,因此,对骨骼疾患的早期诊断是有独特的优越性.
2、肌电图问MGX是通过描记神经肌肉单位活动的生物电流来判断所检查的神经肌肉功能状态.可用来协助诊断肌肉病变引起的多处疼痛.
影像学检查对疼痛性疾病的诊断中占有重要地位.20世纪80年代以来,医学影像诊断技术发展迅速,多种现代化医学影像设备不断推出并广泛应用于临床,常用的有下列几种.
(一)X线平片
X线平片通常被作为影像诊断的初步检查手段之一,对大多数骨关节疾患,依据平片表现可做出定性、定量、定位诊断的意见.但是平片的缺点是不能动态观察器官功能情况,平片亦是脊柱,四肢骨与关节系统主要的检查方法.
(二)电子计算机断层扫描(CT)
CT的显像原理不同于一般的 X线照相,并不是靠组织或器官对X线吸收差别,而对胶片感光强弱不同,从而产生黑白影像.CT则是采用探测器代替胶片,其灵敏度大大提高.摄影时,以狭细的X线束或扇形X线未来扫描身体的某一部位,由电子计算机连续计算薄层组织对X线的吸收系数,再由组织的微细吸收差别,经信号转换装置显示出不同组织及病变结构像,从而对多种疾患进行诊断与鉴别诊断.
四肢脊柱部位的疼痛,CT检查是常常被采纳的方法.四肢和脊柱CT扫描主要是横断扫描,所以应对不同部位的横断面解剖应当非常熟悉,即要建立横断面的解剖概念,个别加以纵断面及不同轴线的断面解剖,这样才能区分正常与病变的区别.
(三)磁共振(MR)
磁共振的出现是继CT之后医学像影学的又一进展.磁共振(MR)原称核磁共振(MRI),为了防止人们对该系统有核损害的误解,现改称为磁共振(MR)人磁共振是利用原子核在磁场内共振而产生影像的一种新的诊断方法临床应用表明,磁共振是一种有效而且用途广泛诊断准确的先进影像学技术.在神经系统疾患方面具有独特的优越性,在很多方面比CT更具有独到之处.多处疼痛,特别是骨骼疾病的MR检查,是最有价值的影像学检查,MR使全身的肌肉情况和骨骼疾病有可能在还没有明显的临床表现时被发现.
正常的肌肉不仅在T1-;动权自旋回波像上呈均匀灰色信号,而且质子密度像和T2动权像上也呈均匀灰色信号.对四肢肌肉病变的诊断与鉴别诊断主要从均匀或非均匀性改变及对称或非对称性改变.
1、I型 全身均匀性肌改变,见于下列疾病:①早期肌炎;②神经性肌萎缩;③酒精性肌病;④糖尿病性肌病;⑤可的松肌病;○6缺血性肌病;○7线粒体性肌病;○8尿毒症性肌病;○9高龄.
2、II型 所有肌群广泛脂肪变,见于:①晚期Duchenne肌营养不良;○2末期肌炎;○3双侧性脊髓灰质炎.
3、III型 非均匀性对称性病变.见于:①胶带肌营养不良和进展期肌炎;②Pompe肌病(神经肌肉变性)③中心核性肌病;④家族性低血钾性瘫痪.
4.、型 非对称性非均匀性改变.见于:①脊髓灰质炎;②外伤、出血、废用性萎缩;③肿瘤.
MR对颅脑及脊柱病变,关节疾病的检查均显示其先进性.准确性.在诊断及鉴别诊断中实为不可缺少的检查方法.