先兆子宫破裂鉴别诊断

子宫破裂可发生在妊娠晚期尚未临产时,但大多数发生在临产过程中分娩遇有困难时,表现为产程延长,胎头或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上.子宫破裂多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段.　　
1、先兆子宫破裂:在临产过程中,当胎儿先露部下降受阻时,强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短,两者间形成明显的环状凹陷,此凹陷会逐渐上升达脐平或脐部以上,称为病理缩复环(pathologic retraction ring).产妇自诉下腹剧痛难忍、烦躁不安、呼吸急促、排尿困难,脉搏增快.由于子宫过频收缩,胎儿供血受阻,胎心改变或听不清.检查腹部,在腹壁上可见一明显的凹陷,子宫下段隆起,压痛明显,子宫圆韧带极度紧张,可明显触及并有压痛.由于嵌顿于骨盆入口的胎儿先露压迫膀胱,损及膀胱黏膜,导尿时可见血尿.这种情况若不立即解除,子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂.　　
2、子宫破裂:根据破裂程度,可分为完全性子宫破裂与不完全性子宫破裂两种.　　
(1)完全性子宫破裂:指宫壁全层破裂,使宫腔与腹腔相通.子宫完全破裂一瞬间,产妇常感撕裂状剧烈腹痛,随之子宫阵缩消失,疼痛缓解,但随着血液、羊水及胎儿进入腹腔,出现持续性全腹疼痛,产妇出现面色苍白、出冷汗、呼吸浅表、脉细数、血压下降等休克症状体征.检查时有全腹压痛及反跳痛,在腹壁下可清楚扪及胎体,子宫缩小位于胎儿侧方,胎心消失,阴道可能有鲜血流出,量可多可少.拨露或下降中的胎先露部消失(胎儿进入腹腔内),曾扩张的宫口可回缩.子宫前壁破裂时裂口可向前延伸致膀胱破裂.若腹腔内出血多,可叩出移动性浊音.若已确诊为子宫破裂,则不必再经阴道检查子宫破裂口.若因催产素注射所致子宫破裂者,产妇在注药后感到子宫强烈收缩,突然剧痛,先露部随即上升、消失,腹部检查如上所见.　　
(2)不完全性子宫破裂:指子宫肌层全部或部分破裂,浆膜层尚未穿破,宫腔与腹腔未相通,胎儿及其附属物仍在宫腔内.腹部检查,在子宫不完全破裂处有压痛,若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间,可形成阔韧带内血肿,此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块.胎心音多不规则.如子宫动脉被撕裂,可引起严重腹膜外出血和休克.腹部检查子宫仍保持原有外形,破裂后压痛明显,并可在腹部一侧触及逐渐增大的血肿.阔韧带血肿亦可向上延伸而成为腹膜后血肿.如出血不止,血肿可穿破浆膜层,形成完全性子宫破裂.　　
子宫瘢痕导致的子宫破裂虽可发生在妊娠后期,但多数在临产后,一般先兆不明显,仅有轻微腹痛,子宫瘢痕处有压痛,此时要警惕可能亦有瘢痕裂开,但因胎膜尚未破裂,故胎位可摸清,胎心好,如能及时发现并进行处理,母婴预后好.由于症状轻,易被忽视.当裂口扩大,羊水、胎儿和血液进入腹腔才有类似完全破裂的症状和体征出现,但无撕裂样疼痛.有的瘢痕破裂出血很少,产妇感到阵缩停止,胎动消失外,无其他不适,待2～3天后可出现腹胀、腹痛等腹膜炎症状.应用缩宫素不当所致的子宫破裂,在用药后子宫强烈收缩,突感撕裂样腹痛,腹部检查有子宫破裂的体征. 　　
动态观察血常规的变化在部分情况下也可以协助诊断子宫破裂,特别是阔韧带内子宫破裂和不典型的子宫破裂.对于可疑的阔韧带内子宫破裂,动态监测血常规变化可以协助诊断,并且可以粗略估计失血量,注意事项如下:即刻血红蛋白和红细胞与入院时的进行比较;定时复查血红蛋白和红细胞的动态变化;血常规降低10/L(1g/dl)的血红蛋白相当于约500ml的失血,注意休克早期,血液浓缩,估计失血量可能少于实际失血量;与阴道失血综合分析;注意血小板的进行性下降;如有可能动态监测凝血功能和D-二聚体的动态变化.　　
1.腹腔穿刺或后穹隆穿刺:可明确腹腔内有无出血,腹部叩诊移动性浊音阳性,结合病史,体征多可诊断,就不必进行此项检查.　　
2.B型超声检查:胎儿齐腹腔,胎动、胎心消失;子宫缩小有裂口,腹部有游离液体.