腰椎椎管狭窄鉴别诊断

腰椎椎管狭窄易混淆的症状
腰椎肥大:也称之为肥大性脊柱炎或者退行性脊柱炎,是老年人腰腿痛的常见原因.人到中年,腰椎就开始增生、肥大、长骨刺,几乎所有的老年人均有腰椎肥大.在X片上可见脊柱两侧外形尖锐,像翘起的嘴唇,所以有的X线报告为“唇样增生".
腰椎骶化:指第5腰椎全部或部分转化成骶椎形态,使其构成骶骨块的一部分临床上以第5腰椎一侧或两侧横突肥大成翼状与骶骨融合成一块为多见,并多与髂骨嵴形成假关节;而少数为第5腰椎椎体(连同横突)与骶骨愈合成一块者此种畸形较为多见.是移行脊椎的分型之一.
1.一般概况 发育性腰椎椎管狭窄症虽多属胎源性,但真正发病年龄大多在中年以后.而主要因退变所致者年龄要大于前者10～15岁左右,因此,多见于老年.本病男性多于女性,可能与男性劳动强度和腰部负荷较大有关.其发病隐渐,常在不知不觉中逐渐出现症状.
2.主要症状 如前所述,本病主要症状为腰骶部疼痛及间歇性跛行.腰骶部疼痛常涉及两侧,站立、行走时加重,卧床、坐位时减轻.主诉腿痛者比椎间盘突出症者明显为少.症状产生原因除椎管狭窄外,大多因合并椎间盘膨出或侧隐窝狭窄而致.
约70%～80%的患者有马尾神经性间歇性跛行,其特点是安静时无症状,短距离行走即出现腿痛、无力及麻木,站立或蹲坐少许时间症状又消失.病变严重者,挺胸、伸腰、站立时亦可出现症状.马尾神经性间歇性跛行与闭塞性脉管炎的血管性间歇性跛行的不同处是后者下肢发凉,足背动脉搏动消失,而感觉、反射障碍较轻,且冷水诱发试验阳性(无必要者不需测试).椎间盘突出症的根性痛及间歇性跛行平时即有腿痛,且大多为单侧性.
尽管患者主诉较多,但在早期安静时体检常无发现,腰椎后伸诱发疼痛较前屈多,直腿抬高试验在单纯性椎管狭窄者可为阴性,但在继发性椎管狭窄症者阳性率可高达80%以上.步行时小腿无力,并有麻木感.原发性者多无肌萎缩征,但继发性病例,尤其是腰椎间盘突出症者最为明显.　　归纳以上症状,即为前述的间歇性跛行、主诉多而阳性体征少以及伸腰受限三大临床特征.
3.侧隐窝型(根管)狭窄症的临床表现 与椎管狭窄症者相似,侧隐窝狭窄的病例亦多于中年以后发病,男多于女.其症状亦随年龄增长、退变加剧而加重.男性之所以多见,主要因男性侧隐窝狭而深,神经周围保留间隙小,增生较重而易出现症状.
患者多有较久的腰腿痛史.腿痛常较椎管狭窄及腰椎间盘突出症者为重,亦可因劳累、外伤而发病或加重病情,神经根麻痛大多沿腰5或骶1神经根走行放射,神经根性间歇性跛行较前者更为明显,行走数百步甚至数十步即可发病,蹲位或停止步行则缓解.
检查时大多数病例无阳性体征,少数有脊柱生理弯曲消失或侧凸,但不如前者及椎间盘突出症者重,脊柱后伸可诱发或加重肢体的麻痛,但神经根已麻痹者可无.感觉障碍有无及其程度视狭窄轻重而不同,重者可出现受损神经支配区感觉、运动障碍,反射减弱或消失.
1.椎管狭窄症的诊断 本病的诊断主要根据前述的三大临床症状特点,尤应注意长期的腰骶部痛、两侧性腿不适、马尾神经性间歇性跛行、静止时体检多无阳性发现等,为本病特征.凡中年以上患者具有以上特征者,均应疑及本症而需做进一步检查,包括:
(1)X线平片:在发育性或混合性椎管狭窄者,主要表现为椎管矢状径小,椎板、关节突及椎弓根异常肥厚,两侧小关节移向中线,椎板间隙窄;退变者有明显的骨增生.　　在侧位片上可测量椎管矢状径(见图2),14mm以下者示椎管狭窄,14～16mm者为相对狭窄,在附加因素下可出现症状.也可用椎管与椎体的比值来判定是否狭窄.
(2)CT、CTM及MRI检查:CT检查可显示椎管及根管断面形态,但不易了解狭窄全貌;CTM除可了解骨性结构外,尚可明确硬膜囊受压情况,目前应用较多.此外,MRI检查更可显示腰椎椎管的全貌,目前大多数骨科医师已将其作为常规进行检查.
(3)椎管造影:常在腰2、3椎间隙穿刺注药造影,此时可出现尖形中断、梳状中断及蜂腰状改变,基本上可了解狭窄全貌(见图3).由于本检查属侵入式,目前已少用.
2.侧隐窝狭窄症的诊断 凡具有腰痛、腿痛、间歇性跛行及伴有根性症状者,均应疑有侧隐窝狭窄症,并做进一步检查:
(1)X线平片:于X线平片上可有椎板间隙狭窄,小关节增生,椎弓根上切迹矢状径变短,大多小于5mm,在3mm以下者,即属侧隐窝狭窄症.此外,上关节突冠状部内缘内聚亦提示可能有侧隐窝狭窄性改变.
(2)CT、CTM及MR检查:CT检查能显示椎管的断面形状,因而能诊断有无侧隐窝狭窄及有无神经根受压;CTM检查显示得更为清楚.MR检查可显示三维影像,可同时确定椎间盘退变的程度、有无突出(或脱出)及其与硬膜囊、脊神经根之间的关系等.
(3)椎管造影:用非离子型碘造影剂omnipaque、isovist造影可见神经根显影中断,示有侧隐窝狭窄或神经根受压征,但此种检查不易与椎间盘突出症所致的压迫相区别.