口痛鉴别诊断

(一)龋病
龋病是使牙体硬组织逐渐毁坏崩解形成实质缺损的一种疾病.临床上,按牙体破坏的程度分为浅龋(釉质龋)、中龋(牙本质龋)、深龋(牙本质深龋).浅龋牙体破坏只限于釉质层,在点隙裂沟或邻面呈墨浸样或白垩色.患者一般无主诉症状.中龋破坏达牙本质浅层,形成龋洞.患者对酸甜饮食敏感,过冷过热饮食也能产生酸痛感觉,冷刺激尤为显者,但刺激去除后症状立即消失.深龋达牙本质深层.临床上可见很深的龋洞.冷热刺激和食物嵌入龋洞内部,产生疼痛. 当刺激除去后,疼痛停止,患者无自发性疼痛,此点可与牙髓炎鉴别.用探针测龋洞时有探痛.位于牙体邻接面、近颈部的龋的判断,有时有困难,需借助X线检查 辅助诊断.
(二)牙髓炎
牙髓炎是由于细菌及其所产生的毒素通过龋洞、牙齿外伤缺损、磨损或因牙周感染通过根尖孔逆行侵人牙髓而引起的炎症.根据临床经过特点,分为急性牙髓炎、慢性牙髓炎和逆行性牙髓炎.
1.急性牙髓炎
具有以下特点:
①自发性和阵发性疼痛.痛的性质尖锐,剧烈难忍.早期疼痛持读时间较短,而缓解时间较长.而到晚期,可能为连续不断的疼痛,但仍有轻重程度的交替间隔,即在一直疼痛的情况下,有阵发性加重的现象.
②温度刺激引起或加重疼痛.有些化脓性牙髓炎的患牙,对热刺激极为敏感,比口腔温度略高的刺激即可引起剧痛,而冷刺激则能缓解疼痛.
③疼痛常不能定位.疼痛不局鹏患牙,而是放散到颌面部.有时上颌牙齿发生牙髓炎,而感觉是下颌牙痛.前牙患病,也可能感觉后牙痛.
④疼痛常在夜间发作,且较白天剧烈.平卧时加剧.
2.慢性牙髓炎
多有深龋,牙髓多已暴露,表层或无感觉,深部有探痛并出血.往往有反复急性发作史.有自发痛或自发痛史.温度试验反应为持续片刻的、呈放射性的疼痛.
3.逆行性牙髓炎
临床上除有急性或慢性牙髓炎表现之外,还可发现深牙周袋,或有创伤性咬合,或牙松动及叩痛等.X线照片检查可见根周牙槽骨吸收.　　
(三)根尖周炎
根尖周炎是发生在牙根尖周围的局限性炎症.多由牙髓病继发,也可在牙周病的基础上并发根尖周炎.
1.急性根尖周炎 有持续性钝痛.初期咬紧时有舒适感,以后随病变发展,咬着患牙反而加重疼痛,不敢咬合咀嚼.有牙浮起感并松动.患者能明确指出患牙部位.叩诊会引起剧痛.们压根尖相应部位也会引起疼痛.患牙多有牙髓炎病史,温度试验或电活力试验患牙无反应或极为迟钝.
2.慢性根尖周炎 一般无自觉症状.多为死髓牙,可以在相应根尖部的牙龈或牙槽黏膜见到瘘管口,有瘘管排脓史.可有反复急性反作史.　　(四)牙周脓肿　　牙周脓肿是发生于牙周袋壁的急性局限性化脓性炎症,一般发生于重度牙周炎的深牙周袋.临床上具有
以下特点:
①突然发作,在患牙的唇颊侧或舌侧牙龈形成椭圆形成半球形的肿胀突起.牙龈发红、水肿、表面光亮,伴局限性的搏动性疼痛.患牙有浮起感,叩痛,松动明显.后期,脓液局限,们诊有波动感,挤压牙龈可有脓液自袋内流出或脓肿从表面破溃,肿胀消退.
②X线像示牙槽骨嵴有破坏,可有骨下袋.
③患牙牙体一般无龋,牙髓活力存在.
(五)冠周炎
牙萌出过程或阻生而引起的牙冠周围软组织炎症称为冠周炎,临床以下颌第三磨牙最多见.临床特点:
①局部肿胀、疼痛、进食、吞咽时更为严重.
②张口受限,甚至“牙关紧闭"`.
③探及有阻生牙或萌出牙存在.④多发生于年轻人.可反复发作.
(六)颌骨骨髓炎
颌骨骨髓炎是指微生物,以及物理和化学因素引起的颌骨炎症过程的总称.
1.急性颌骨骨髓炎
常有冠周炎、牙髓炎.牙槽脓肿病史或有接触放射线及砒霜、磷、酚等病史.局部疼痛肿胀、功能障碍明显,疼痛常常向患侧颌骨或沿三叉神经分布区放射.多数牙松动、叩痛、牙槽溢胀以及下唇麻木.全身反应重,甚至出现中毒症状.
2.慢性颌骨骨髓炎
多有急性炎症发作或肿胀反复发作史.下唇麻木.多有瘘管存在,长期溢脓.有时可见死骨排出或探及活动的死骨.X线片示骨质破坏,吸收与增生现象同时存在.
(七)三叉神经痛
临床表现有以下特点:①疼痛呈阵发性、放射性剧痛.每次疼痛持续几秒钟至1-2 min,每日次数不定.②轻触面部某区可诱发疼痛,称为扳机点.③疼痛部位与三叉神经分支有关,常局限于颜面一侧.第I支痛常表现在前额部和内眦部.第 11支表现在眶下、上唇、上牙、颧部和腭部.第皿支常在下唇、颜、下牙、舌、颊及领部.④每次疼痛发作之间,可无任何不适.⑤阻滞麻醉定位法有助于诊断.
(八)急性上颌窦炎
疼痛为持续性胀痛,局限在面颊部,有时放射至眼窝和上颌后牙.患　者同时伴有头痛、鼻阻及流脓鼻涕等症状.检查可见患侧眶下区水肿、压痛.鼻腔内鼻甲充血,中鼻道有脓.鼻颏位X线片显示患侧上颌窦密度增高,呈均匀模糊的影像.窦内有脓时,坐位投照可见其内有液平面表现.
(九)额下颌关节紊乱综合征
疼痛发生在领下颌关节区,可放射至耳颞部.一般无自发痛及剧烈性疼痛.通常是开口和咀嚼时疼痛多伴有关节弹响、咀嚼肌酸胀.咀嚼无力或张口受限等症状.口腔检查多见不同类型的咬合错乱等.可发生头痛、头晕、耳鸣、四肢无力等全身症状.关节部X线检查有助于该疾患的诊断.
(十)恶性肿瘤
当恶性肿瘤压迫和侵犯神经时可产生相应神经分布区的疼痛,有时波及同侧三叉神经分布区.临床检查对浅表的肿瘤易查到,而对深部的肿瘤,如上颌窦或翼腭窝的肿瘤可结合病史,经X线照相,穿刺活检等有助于诊断.
(十一)全身性疾病
口腔疾病与很多全身系统性疾病是一个局部和整体的关系.不少系统性疾病可引起口腔病变,导致口腔痛.某些口腔表现为全身系统性疾病的首发症状.
1.麻疹 以婴幼儿最常见.于发病第二、三天,皮疹未出现前,颊黏膜见到白色斑点,周围环以红晕,称Koplik斑.出疹期时,咽部及口腔黏膜红肿疼痛.
2.念珠菌病 典型者的口腔表现为鹅口疮,于舌、颊、软腭及口底等处出现散在点状或融合成条片状的凝乳状白色假膜,不易剥离,刮下假膜后局部黏膜充血、水肿、灼痛,重者延及全口.
3.猩红热 在口腔主要表现为发病3-4d舌苔脱落,舌乳突有弥漫的肿胀、色红,称为“杨梅舌".口腔黏膜炎亦可见.
4.白喉 病变主要在扁桃体及咽峡形成灰白色假膜,不易试去.在口腔黏膜如软腭等处也可出现斑膜.
5.淋病 男性淋病主要是尿道炎,女性因尿道短,易蔓延至膀胱并伴发外阴、阴道等炎症.口腔症状为全口黏膜充血发红,浅表溃疡,覆有黄白色假膜,假膜易擦去,呈现出血性创面,唾液分泌增加.
6.维生素缺乏症 如维生素B2、烟酸、维生素C等缺乏时可致口角炎、唇炎、舌炎及牙龈炎等,黏膜充血水肿,舌乳头萎缩,甚至形成溃疡,表现相应受损部位的灼痛、触痛甚至自发痛.
7.再生障碍性贫血 口腔黏膜苍白,并可出现黏膜紫色瘀点、瘀斑或血肿.牙龈易出血.口腔黏膜对感染的易感性增加,特别是容易受到刺激或创伤的部位,常反复感染发炎,引起疼痛.全身表现为粒细胞、血小板减少,出血时间延长,血块收缩不良,骨髓检查呈再生障碍,但也可能有局部增生灶.
8.粒细胞缺乏症 常常在口腔表现出早期症状如咽喉部和口腔黏膜常有坏死性溃疡,严重者其坏死表面呈灰黑色坏疽的外观.牙龈和口腔款膜易继发感染,伴有局部疼痛,流涎、淋巴结肿大、低热等.血象:白细胞常在2.0X109/L以下,粒细胞极度减少.
9.中毒 如汞中毒、铋中毒等均可造成口炎、龈炎等,常伴有口腔灼痛、唾液增多,淋巴结肿大压痛.