喂食困难鉴别诊断

喂食困难容易与哪些症状混淆?
先天性气管疾病一般在出生后就有症状,故容易诊断,本病的鉴别主要集中在各种先天性气管疾病上,现简单地介绍一下各类先天性气管疾病:
(1)气管闭锁或缺如:这种病例出生时即死亡,但喉和肺可发育正常,有时支气管与食管相通.
(2)气管食管瘘:这种畸形比较常见,其发病率在新生儿中约1/3000.1670年Durston报道首例先天性食管闭锁.Gibson于1697年报道先天性食管闭锁伴食管气管瘘.1939年Ladd和Levin对两例病人施行分期纠治术,获得成功.1941年Haight和Towsley报道首例一期纠治术,获得成功.
先天性食管闭锁伴食管气管瘘可分为5型:
Ⅰ型 食管近端及远端均闭锁,无食管气管瘘.
Ⅱ型 食管近端有瘘与气管相通,食管远端呈盲端.
Ⅲ型 食管近端闭锁呈盲端,远端有瘘与气管相通.
Ⅳ型 食管近端与远端均与气管相通.　
Ⅴ型 食管无闭锁,仅有食管气管瘘.　
最常见为Ⅲ型,约占85%~93%.本例为Ⅳ型,比较罕见.食管闭锁的典型临床表现为生后喂奶后呛咳,同时出现呼吸困难及面色发绀.患儿有唾液过多,可见带泡沫的唾液从口腔、鼻孔溢出.当怀疑食管闭锁时,经鼻孔或口腔插入胃管,正常小儿可顺利进入胃内,而食管闭锁患儿插管约8~12 cm即受阻,或导管屡次从口腔翻出,X线检查能明确诊断.经导管注入1 ml造影剂即可显示食管上段的盲袋及其位置.第Ⅳ型表现为食管上段盲端有碘剂流入气管内,同时胃肠内充气,造影剂可经气管入另一瘘口至食管远端.
(3)气管蹼:气管腔内呈现薄层结缔组织隔膜,隔膜中央部分有小孔,供气体通过.气管蹼常位于环状软骨下方.气管X线断层摄片及内窥镜检查明确诊断后,可经气管镜切除隔膜.隔膜长而厚者先在气管蹼下方施行气管切开,插入导管,待长大后再切除气管蹼.
(4)先天性气管狭窄:气管壁发育无异常但管腔狭窄.狭窄病变的范围和形态有三种类型(图2):①气管全段狭窄:环状软骨内径正常,环状软骨下方的气管腔全段狭窄,隆突上方狭窄程度最为严重,有时内径仅数毫米.主支气管正常.②气管漏斗状狭窄:可发生在气管上段、中段或下段.狭窄段长短不一.狭窄段上方气管口径正常,狭窄段内径逐渐狭小呈漏斗状.③气管短段狭窄:常发生在气管下段,窄段长短不等,可伴有支气管异常,此型最多见.
本类疾病出生后即呈现程度轻重不等的阻塞性呼吸困难.吸气时可出现喘鸣,喂食困难,生长发育延缓.狭窄程度严重者吸气时锁骨上窝、肋间软组织和剑突下软组织凹陷,并发呼吸道感染时上述症状加重.气管闭锁、气管狭窄和气管食管瘘较为常见,现分述如下:　
(1)气管闭锁,出生后就发绀,往往在产房时就须用气管插管急救.因?气管闭锁,气管?管常经喉裂 (laryngeal cleft) 下通至食道,再由食道和远端气管的相连处,到达肺部.虽然病人呼吸得不?,但X光线显示气管?管插在食道?,经反复的插管仍然一样时,就应怀疑是这种疾病了.
(2)气管-食管瘘,可分为气管-食管瘘和支气管-食管瘘.虽然先天性异常通常在新生儿即可发现,但是前一类型可直到青少年甚至成年才被明确诊断.大部分病例有长期喂奶呛咳史或咳嗽史,常咳出食物颗粒,偶尔合并支气管扩张.
(3)气管狭窄,先天性气管狭窄的患儿,如果狭窄不是很严重,可到青少年时期才表现出临床症状,包括:1、气急、呼吸困难、体力活动或呼吸道内分泌物增多时可加重.2、随着狭窄程度加重,呈现进行性呼吸困难,吸气时出现喘鸣.3、狭窄程度严重者吸气时,锁骨上窝、肋间软组织、上腹部同时凹陷(三凹征).