面容憔悴早老鉴别诊断

鉴别诊断时须考虑:
①单纯性甲状腺肿.除甲状腺肿大外,并无上述症状和体征.虽然有时131I摄取率增高,T3抑制试验大多显示可抑制性.血清 T3,rT3均正常.
②神经官能症.
③自主性高功能性甲状腺结节,扫描时放射性集中于结节处:经TSH刺激后重复扫描,可见结节放射性增高.
④其他.结核病和风湿病常有低热、多汗心动过速等,以腹泻为主要表现者常易被误诊为慢性结肠炎.老年甲亢的表现多不典型,常有淡漠、厌食、明显消瘦,容易被误诊为癌症.单侧浸润性突眼症需与眶内和颅低肿瘤鉴别.甲亢伴有肌病者,需与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别.
典型的甲亢有高代谢症状,甲状腺肿大,眼球突出等症状,诊断并不困难,但有约20%的甲亢病人临床表现不典型,多见于老年,年龄较大的病人,有慢性疾病的病人或是甲亢早期和轻症甲亢病人,症状和体征不典型,往往无眼球突出,甲状腺肿大不明显,特别是有一些病人甲亢症状隐匿,而以某种症状较为突出,容易误诊为另一系统疾病,常见的不典型表现有以下几点:
1.心血管型 以心血管症状为突出症状,心动过速,心律失常,心绞痛或心力衰竭.多见于妇女或年龄较大的病人及毒性结节性甲亢病人,临床上往往诊断为冠心病,高血压性心脏病、心律失常等病.此型甲亢病人,心血管症状用抗甲状腺药物治疗才能缓解,单纯用心血管药物治疗效果不佳.
2.神经型 以神经精神症状为突出表现,病人神经过敏,注意力不集中,情绪急躁、坐立不安、失眠,幻觉,多见于女性,易误诊为神经官能症或更年期综合征.
3.胃肠型常以腹泻为突出症状 大便1天数次甚至数十次水样腹泻.无脓血便,常误诊为肠炎,慢性结肠炎.有部分病人以腹痛为主要症状,呈弥漫性或局限性腹痛,可类似胆绞痛、肾绞痛、溃疡病,胰腺炎,阑尾炎,往往诊断为急腹症而收体外科治疗.偶尔少数病人以剧烈呕吐为主要症状,甚至呈顽固性呕吐而误诊为胃肠炎.本型多见于中、青年人.
4.肌肉型 以肌无力、体力减退和周期麻痹为突出表现,往往无突眼,无甲状腺肿等甲亢体征和症状,或症状出现较晚,多见于中年男性,多在病人饱餐后及摄入大量糖类食品发生.
5.恶病质型 以消瘦为突出症状,体重迅速下降,肌肉萎缩,皮下脂肪减少或消失,甚至出现恶病质,往往误诊为恶性肿瘤,多见于老年病人.
6.低热型 约半数甲亢病人有低热,体温一般心悸等症状,易误诊为风湿热、伤寒、结核病、恶急性细菌性心内膜炎等,主要见于青年人.本型低热的特点,体温升高与心率加快不呈正比,心率快更显著,应用解热药抗生素治疗无效,而抗甲状腺药治疗效果明显.
7.肝病型 以黄疸、上腹胀痛、肝大,转氨酶升高,白细胞减少为主要症状,往往误诊为肝病.
除上述不典型症状外,还有一些不典型体征,如甲亢性肢端病,男性乳房发育症,白癜风,指甲与甲床分离症(Plummer甲),局部常色素沉着,高糖血症,多饮多尿,肝掌,高钙血症等.这些都需要有进一步认识,以免误诊.　　一般甲亢还需要与单纯性甲状腺肿(地方性甲状腺肿)、急性甲状腺炎、恶急性甲状腺炎、桥本病、甲状腺瘤、甲状腺癌、自主神经功能紊乱等症鉴别.
1.基础代谢率(BMR)测定 甲亢时增高,>15%,与甲亢病情呈平等增减.可用仪器测定或用计算法求得.计算公式:安静时脉搏 脉压-111-BMR%.
2.血胆固醇减低
3.24h 肌尿酸升高 >100mg/L(760mmol/L).血内肌酸磷酸激酶(CRK),乳酸脱氢酶(LDH)、谷草转氨酶(SGOT)均升高.
4.外周血细胞 应>4.5×109/L,中性多核白细胞应>50%,方可用抗甲状腺药物.
5.甲状腺吸131Ⅰ率 增高,女性6h为9%～55%.男性为9%～50%,24h为20%～45%.3h为5%～25%.本实验检查受很多药物及含碘食物的影响,故检查前2～3周,应避免这些因素.
6.血浆蛋白结合碘(PRI) 正常值为0.3～0.63pmol/L,甲亢时增高,>0.63pmol/L.
7.甲状腺激素 T3正常值950～205μg/L,T4正常值60～14.8μg/L,树脂摄取比值(RUR)为0.8～1.1.游离T4指数(FT4Ⅰ)为 9.6～16.3.FT3Ⅰ 6.0～11.4pmol/L,FT4为32.5±6.0pmol/L.甲亢时都增高.rT3正常值为0.2～0.8μmol/L,甲亢时也增高,而且有时变化早于T3与T4.
8.TSH 放免法测定正常值为3～10mU/L,垂体甲亢时升高,一般甲亢TSH在正常水平或减少.
9.T3抑制试验 用于鉴别甲状腺吸131Ⅰ增高的性质.方法是先测吸131Ⅰ值,然后口服T3 60μg/d(3次/d),6天后再测吸131Ⅰ率,将结果加以对比,也可口服甲状腺素片60mg,3次/d,8天后再测吸131Ⅰ值,结果对比.正常人及单纯甲状腺肿者其T3抑制试验的131Ⅰ抑制率>50%,甲亢时抑制冠心病病人心律失常者不宜做此试验,因可引起心律失常.
10.TRH(促甲状腺激素释放激素) 试验甲亢时T3,T4增高,反馈抑制TRH,刺激TSH分泌,因此静脉注射TRH 300mg后,垂体仍不分泌TSH或很少分泌TSH,甲亢病人的TSH不升高.甲低病人TSH水平升高.
11.甲状腺抗体检查临床上常用有甲状腺球蛋白抗体(TGA),甲状腺微粒体抗体(TMA)及其他一些抗体如抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗线粒体抗体 (AMA)、抗心肌抗体(CMA)、抗胃壁细胞抗体(PCA)等.
甲状腺刺激抗体(TSAb)或甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)阳性率最高的甲亢病人中>90%可出现阳性.　
1.肌腱反射松弛时间 常用跟腱反射,正常人跟腱反射松弛时间250～3380ms.约40%甲亢病人
2.B超检查可发现甲状腺肿大程度、性质,单结节或多结节.提供诊断帮助.
3.甲状腺扫描及放射性核素电子计算机断层显像 可了解甲状腺肿大情况,单结节或多结节,甲状腺代谢功能,对鉴别诊断有意义.
1.血总甲状腺素(总T4)测定,在估计患者甲状腺激素结合球蛋白(TBG)正常情况下,T4的增高(超过12ng/dl)提示甲亢.如怀疑 TBG可能有异常,则应测定I125-T3结合比值(正常时为0.99±0.1,甲亢时为0.74±0.12)并乘以T4数值,以纠正TBG的异常,计算出游离甲状腺指数(FT4I),本病患者结果增高.如正常,应争取作进一步检查.
2.血总T3正常值100～150mg/dl,本病时增高,幅度常大于总T4.　
3.反T3(rT3)的测定,血rT3正常均值为50ng.dl,甲亢时明显增高.
4.游离T4(FT4)和游离T3(FT3) FT4和FT3的测定结果不受前述TBG的影响,能较总T4和T3总的结果更正确地反映T4功能状态.正常值:FT4为 10.3～25.7pmol/L,FT3为2.2～6.8pmol/L.甲亢患者结果明显高于正常高限.
5.甲状腺摄131I率,如摄碘率增高,3小时大于25%,或24小时大于45%(近距离法),峰值前移可符合本病,但宜作T3抑制试验,以区别单纯性甲状腺肿.
6.T3抑制试验方法见前述.正常及单纯甲状腺肿时第二次摄131I率明显下降,达50%以上.本病及浸润性突眼患者中,TSH对甲状腺的刺激已为TSAb所取代,且不受 T3和T4所抑制,故在眼用T320μg每8小时一次一周后,第二次摄131I率不被抑制或小于50%.此法对老年有冠心病者不宜采用,以免引起心律紊乱或心绞痛.
7.促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验有兴奋反应患者正常,如TSH接近于零,或用灵敏感度较高的免疫测量分析(immunometric asay)结果TSH低于正常,且不受TRH兴奋,可提示甲亢(包括T3甲亢).本试验意义与T3抑制试验相似,且可避免摄入T3影响心脏,加重症状等缺点,惜试剂供应尚未能普及.
8.TSAb或TSI 本病患者阳性率约80%～90%,经治疗病情缓解后TSAb的活性明显下降或转正常,有利于随访疗效和鉴定治疗后复发可能.临床上也常以此估计抗甲状腺药物停服合适时间.
9.抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)和抗甲状腺微粒体抗体(MCA) 在本病中TGA和MCA均可阳性,但其滴度远不如桥本甲状腺炎高.