羊膜腔感染鉴别诊断

羊膜腔感染易混淆的症状
羊膜腔感染综合征是由于产前胎膜早破,潜在于阴道内的细菌,上行至宫内引起胎盘、胎膜、羊水和胎儿感染的症侯群.
由于胎膜发育不良、感染、子宫颈功能不全、宫腔内压力异常、创伤和机械性刺激导致胎膜早破.
亚临床型羊膜腔感染综合征临床上可无任何症状,只有临床型羊膜腔感染综合征才有临床症状.但症状常缺乏特异性,因而常不被临床医师所重视.不同的病原体所产生的羊膜腔感染,其临床表现也不一样.但多数病例都有以下症状.
1.胎膜早破 基本上所有的患者都伴有胎膜早破,随着破膜时间的延长,则羊膜腔感染的可能性越大,有作者认为胎膜早破超过24h者,则羊膜腔感染的发生率超过30%.
2.随着炎症范围的进一步扩大,孕妇体温升高,胎膜早破时体温超过37.5℃而找不到原因时,则要考虑羊膜腔感染的可能.孕妇体温升高后伴随有孕妇心率加快.但要注意妊娠期生理情况下孕妇心率也可稍快,但当心率>100次/min而找不到其他原因时,要考虑羊膜腔感染的可能.部分孕妇可出现胸闷不适.
3.孕妇血白细胞升高 但要注意妊娠期血液的生理变化可以表现出血白细胞计数升高,另外,白细胞计数个体差异较大,但一般在20×109/L以内.因此,可以采用动态检测血白细胞计数的变化,若白细胞计数进行性升高或伴有核左移现象,则说明为羊膜腔感染,若只有核左移现象通常说明感染严重.
4.炎症除累及绒毛及蜕膜,也可以进一步侵及子宫肌层,可以出现子宫压痛.炎症侵犯胎盘及胎膜,病原体产生内毒素,可使绒毛间隙水肿,胎儿发生缺血缺氧性损伤,则表现为胎心率加快,可达160～180次/min.若胎心率超过180次/min,往往提示胎儿宫内严重感染.
5.在羊腔感染综合征出现之前和之后,都有可能出现阴道脓性分泌物.随着病情的加重,羊水逐渐由澄清变为浑浊,阴道分泌物也变为脓性和伴有恶臭味.
根据病史的临床表现,实验室检查即可诊断.临床表现分为临床和亚临床2型.IAIS的总发病率5%～10%,临床型的约占12.5%,其余为亚临床型.
1.临床型IAIS
(1)病史:既往早产、产褥期感染史、胎膜早破史,既往阴道炎和子宫颈炎史.
(2)症状:感染性发热引起的全身中毒症状,生殖系统炎症引起的腹痛、阴道异常分泌物和外阴瘙痒等症状,炎症刺激引起的子宫收缩甚至临产的表现.
(3)体征:IAIS的体征很多而且复杂,对临床诊断有直接关系主要包括如下几种.①发热:体温超过37.8℃,可以达到39℃以上,呈稽留或弛张热,可以伴有寒战;②孕妇心动过速:孕妇心率超过100次/min;③腹部检查:由于炎症刺激,子宫体部出现腹膜刺激症状,表现为张力增加,压痛、反跳痛,该疼痛为持续性,无宫缩时存在,宫缩时强度增加;④产科检查:可以出现规律或不规律宫缩,子宫颈管缩短或子宫颈口扩张;可以出现破水;阴道恶臭分泌物,既可以是子宫颈或阴道局部炎症的脓性分泌物,也可以是脓性羊水;如果破膜时间较长,羊水较少,感染严重,此时的脓性羊水容易被忽略,误认为是脓性宫颈或阴道分泌物,特别是患者病史不清楚时;⑤胎儿心律失常:通常表现为胎儿心动过速,FHR基线超过160次/min,可以持续在190次/min以上.这种心动过速是胎儿对高热和胎盘炎症反应的一种积极反应或代偿,但时间过长或炎症病情严重,失代偿,胎心变慢,出现心动过缓,通常预后很差.
(4)血常规:IAIS患者的血液系统与急性感染性炎症相同,表现为白细胞数量增加,中性粒细胞比例增加,核左移.但正常妊娠妇女的血白细胞呈增高的表现,所以当白细胞超过15×109/L对诊断IAIS才有意义.
(5)微生物学检查:①羊水的革兰染色:为明确致病菌,对羊水进行革兰染色是一种快速简便的方法,但该方法存在假阴性率高和不能发现衣原体和支原体等缺点;②细菌培养:羊水的各种细菌培养是最佳的方法,在确定致病菌后同时可以进行药敏试验.该方法的缺点是需要时间太长,至少需要几天时间才能给出细菌培养的结果,如果作药敏试验,时间更长.
2.亚临床型IAIS 亚临床型IAIS通常无上述临床型IAIS的表现,包括典型的症状、体征、白细胞增多等,既往早产、IAIS、生殖系统炎症或本次妊娠出现早产或早破水的表现对进一步诊断亚临床IAIS很重要.明确诊断亚临床型IAIS通常需要如下方法. (1)羊水检查:　　①检查项目:针对于IAIS的羊水的检查项目和方法很多,包括羊水中葡萄糖的含量,羊水中白细胞数目变化,白细胞酯酶浓度测定,白细胞吸引试验,羊水中IL-6、GCSF、MMP-8、PG和TNF等细胞因子和炎性介质的变化,羊水的革兰染色,羊水细菌培养和羊水的PCR技术等.结合临床应用,选择应用何种方法的原则是该方法应该尽可能满足快速、灵敏和特异3方面的要求,但同一种方法很难同时达到,目前认为下述方法组合为最佳检测方案.
②常用检查方法:
A.羊水中细胞因子和炎性介质的检测:IAIS患者的羊水中存在多种炎性介质和细胞因子,如IL-6、GCSF、MMP-8、PG和TNF-α等,可以采用ELJSA法进行检测;该方法快速、简便、灵敏度高,但缺乏特异性,可以作为亚临床IAIS的筛查方法;已经进行多年研究并可以应用于临床的因子是IL-6,羊水中正常值<11.3ng/ml;目前正在研究的并已经显示出美好的应用前景的是MMP-8,效果可能好于IL-6.经过该方法的筛查,对可以IAIS者进行进一步的病原学检查.
B.羊水的革兰染色和羊水的细菌培养:在前面临床型IAIS的诊断中已经加以描述,但值得强调的是亚临床型IAIS无典型的临床表现,病原学检查对于诊断更重要.
C.PCR技术:羊水的细菌培养是金指标,但仅针对于活细菌,不同细菌培养条件不同,存在假阴性,而且需要时间长.所有细菌都存在一种相同物质即细菌核糖体16SRNA(bacterial ribosomal 16S RNA),通过PCR技术进行扩增并检测可以确定是否存在细菌感染.该方法快速,灵敏度高,但缺乏特异性,但可以弥补羊水的细菌培养技术的缺点,2种方法互相补充.
(2)血清学检查:对于亚临床IAIS,孕妇体内可能存在多种与IAIS相关的因子,主要表现在孕妇血清或血浆中某种因子的变化,但现在尚未发现一特别有代表性的标志物.
(3)产后病理:对产后的妊娠组织如胎盘、胎膜、脐带甚至子宫和胎儿进行组织病理学或细菌学检查,对亚临床型IAIS的意义重大,具有明确、肯定和否定诊断等多重作用.
3.临床和亚临床IAIS诊断的注意事项
(1)对于本文中所涉及检查方法,临床和亚临床均可以应用,按照上述组合则该方法更有价值.
(2)确诊临床型IAIS的条件:①体温超过37.8℃;②子宫体压痛、恶臭阴道分泌物、白细胞超过15×109/L、孕妇心率超过100次/min、胎心超过160次/min;③在满足条件①和条件②5条中的2条即可确诊.
(3)羊水的细菌培养是金指标.
(4)亚临床型IAIS又可以分为炎症(inflammation)和感染(infection)2种,前者只单纯筛查试验如IL-6等阳性而细菌学阴性,后者则指细菌学阳性.