妊娠高血压征原因

妊高征的确切病因至今尚未完全明了,因而现在仍缺乏有效地预防措施,探讨其病因始终是产科领域重要课题.基础医学的发展推动了这方面研究的不断深入.并取得了可喜的进展.多年来国内、外许多学者进行了多方面的观察、研究和探索,提出了各种学说,如免疫学说,子宫-胎盘缺血学说,遗传学说,血管活性物质失衡,凝血系统与纤溶系统失调学说,缺钙及其他等,但仅能说明部分机制,故有人认为妊高征是多因素综合作用的结果.　　
1.免疫学说
 妊娠是一个复杂的生理过程,从免疫学角度上看类似于器官移植,带有父方异体抗原成分的胚胎,对母体来说是一个移植物,母体免疫系统对此进行识别并产生免疫应答.但就其结局而言又与器官移植不同,母体对胎儿产生保护性免疫应答,直至胎儿娩出.可以设想一旦母胎之间的平衡失调,那么异体的胚胎抗原将被排斥,并造成临床上的病理性妊娠,如流产、不孕、妊高征、早产、低体重儿等.据目前研究,引起免疫平衡失调的因素以以下几个方面最为主要.　　
(1)妊高征与人类白细胞抗原的相关性:　　
①随着对移植免疫机制认识的深入,人们发现细胞膜上的人类白细胞抗原(human leucocyte antigen,HLA)对组织移植、排斥反应的发生起决定性作用.HLA是位于人第6号染色体短臂上一群高度多态性的紧密连锁的基因群.它所编码的主要组织相容性抗原,在特异性免疫中处于中心地位.现已表明HLA不仅控制着同种排斥反应,而且与机体免疫应答、免疫调节及某些病理状态的产生密切相关.此抗原又分为2类,Ⅰ类有ABC抗原,Ⅱ类有DR抗原.近年对滋养叶细胞抗原研究发现,绒毛滋养叶细胞对HLA-Ⅰ类和Ⅱ类抗原不表达,但对非绒毛滋养细胞(即浸润至子宫蜕膜层甚至达子宫浅肌层以及螺旋动脉内皮层,与母血及子宫组织有直接接触的滋养细胞层)高度表达.此种HLA-Ⅰ抗原为HLA-G抗原,与母体接触中可能引起遗传信息传递作用,使母体及早识别胚胎异体抗原.
Goldman-Wohl等应用抗原杂交方法检测正常妊娠妇女及妊高征患者胎盘组织中的HLA-G表达,发现在固定绒毛外滋养细胞HLA-G大量表达,并随着侵袭性的增强而表达量增加,妊高征组中10例有9例HLA-G表达缺乏或较正常组减少.推测妊高征胎盘滋养细胞由于缺乏表达具有保护作用的HLA-G而易受母体免疫系统[主要是蜕膜自然杀伤细胞(NK)和一些细胞毒性细胞因子]的攻击,不能有效侵入母体螺旋动脉造成绒毛着床过浅,血管发育欠佳导致血管重铸受阻,不能形成血流灌注丰富的胎盘.　　
②现代免疫学认为,在器官移植中,供、受双方的HLA相容性越大,移植成功率越高.而在母胎界面上,母胎HLA相容性越大,那么母体就越不能识别胚胎抗原,就不能产生封闭抗体,胚胎得不到封闭抗体的保护而遭排斥,即产生病理性妊娠,如流产、不孕、妊高征、早产等.胡兴、吴乾瑜、刘国成等研究人类白细胞抗原与妊高征相关性时发现,妊高征组HLA-DR4抗原频率、母胎HLA-DR4抗原共享率和等位基因0405的基因频率较对照组显著增高.他们考虑等位基因0405为妊高征的易感基因,可能与妊高征致病基因链锁不平衡导致免疫系统紊乱或直接作为免疫应答基因通过基因产物如抗原影响巨噬细胞呈递抗原,或与其他细胞间相互作用,引起母体血管内皮细胞受损而导致妊高征的发生.母胎间的HLA-DR共享率增加,相容性增大,使母体对胎儿抗原的识别能力弱,同时由于缺少HLA-DR抗原对母体免疫系统的刺激,使母体不能产生维持妊娠所必需的封闭抗体.结果一方面不能封闭进入母体内的胎盘抗原成分,形成免疫复合物沉积在组织内造成损害,另一方面由于不能与胎盘滋养层细胞的表面抗原结合封闭其抗原,使其不能再与母体细胞毒性抗原结合,而激活免疫吞噬系统T淋巴细胞,从而引起细胞毒性损害,故母胎间HLA抗原相容性越大,越容易发生妊高征.　　
但也有相反的观点,Wihon等认为妊高征与HLA无关.　　
(2)免疫营养/免疫损伤平衡失调:免疫系统对异体抗原的反应主要通过辅助T细胞(Th)及其细胞因子调节,过去发现,正常妊娠妇女Th抑制性T细胞(Ts)比率下降.而妊高征患者Th/Ts比率上升.目前研究发现,正常母-胎免疫平衡关键在于Th1/Th2之间的免疫平衡.　　
Th按其分泌的细胞因子不同分为3种亚型:Th1细胞分泌白细胞介素2、12(IL-2,IL-12),干扰素-γ(IFN-γ),肿瘤坏死因子α、β(TNF-α,β),促进细胞免疫;Th2细胞分泌白细胞介素4,5,10,13(IL-4,IL-5,IL-10,IL-13)促进体液免疫;Th0细胞分泌以上各种因子.这些细胞免疫因子以自分泌和(或)旁分泌的形式形成免疫调节网络,调节和控制胎盘血管床的生成和血流,以及各种相关免疫因子的生成.　　
在免疫系统对异体抗原的反应中,Th1型免疫反应表现为免疫杀伤,Th2型免疫反应则表现为免疫防护或免疫营养.Saito等发现正常妊娠妇女中Th1∶Th2的比值在妊娠中、晚期较正常非妊娠妇女低,而妊高征患者外周血中Th1细胞百分含量及Th1∶Th2显著高于正常妊娠妇女.体外培养的重度妊高征患者外周血单核细胞(PBMCs)中IL-12,的表达显著高于正常妊娠妇女,且Th1/Th2比值与IL-12表达呈正相关.TNF-α,IL-2,IFN-γ的分泌量较后者高,TNF-α/IL-4、IL-2/IL-4、IFN-γ/IL-4 3者之比前者也高于后者,且平均动脉压与Th1型细胞因子IL-2、IFN-γ、TNF-α的表达具有相关性.妊高征患者体内具有保护作用的Th2型细胞因子分泌减少,而具有免疫杀伤作用的Th1型细胞因子表达增加使Th1/Th2的比例失衡,导致妊高征病理生理的发生、发展.　　
(3)免疫复合物的影响:免疫复合物(immune complex,IC)为抗原抗体的结合产物,在清除和破坏多种抗原中起着不可缺少的作用.正常妊娠时每天约有10万个滋养叶细胞,大约相当于1g的组织进入母体循环,可与母体抗体形成免疫复合物,被母体的单核巨噬细胞系统吞噬.妊高征患者进入母血中的滋养层细胞增多,比正常妊娠妇女高20倍,所形成的免疫复合物明显增多.IC沉积在肾小球基底膜后,通过相应的免疫反应发生肾小球肾炎样改变,使基底膜通透性增加,大量蛋白涌出.IC沉积在子宫胎盘的蜕膜血管壁时,激活补体系统,通过游离的活性物质引起炎性反应,致血管内皮损伤,胎盘血流障碍,胎儿缺血缺氧.
1999年上官毕文等通过检测妊高征患者血浆中末端补体复合物(SC5b-9)探讨妊高征的发生和发展.结果SC5b-9含量在妊高征及有妊高征高危因素者中显著增高.SC5b-9是补体活化的末端产物C5b-9在血浆中与S蛋白结合的复合物.它可通过与血小板、中性粒细胞、上皮细胞、红细胞等细胞膜上的S蛋白受体结合,从而导致细胞溶解,提示IC可能参与了补体激活.SCSb-9复合物增加,对全身血管内皮细胞产生毒性作用,使血管内皮受损及多脏器多系统损伤,最终导致妊高征.　　
2.胎盘或滋养细胞缺血学说　　
(1)滋养细胞黏附分子表达与妊高征:胎儿-胎盘的生长发育主要取决于细胞滋养细胞(cytotrophoblast,CTB)分化和子宫胎盘血管网络的构建.CTB可以形成合体滋养细胞和间质滋养细胞(即绒毛外滋养细胞).早孕时CTB分化形成游离绒毛和固定绒毛.前者直接浸泡在绒毛间隙中,与母血进行营养物质及气体交换,后者增生并突破子宫内膜的基底层,成为间质滋养细胞浸润蜕膜、肌层和血管.早孕时血管浸润仅达蜕膜层,中期妊娠时浸润达浅肌层1/3,晚孕期间质滋养细胞分散在局部蜕膜、肌层及血管区.间质滋养细胞沿螺旋小动脉逆行浸润逐步取代血管内皮细胞,深入血管壁,降解血管平滑肌及弹力纤维,使血管腔扩大,血流阻力下降,血流量增大.这一过程称为血管重铸.而CTIS与蜕膜表面粘连、附着,沿着血管内皮逆行转移和向蜕膜间质浸润的这种生物学行为与其表面黏附分子(cell adhesion molecule,CAM)表型有关(CAM是一类广泛分布于细胞表面和细胞外基质的糖蛋白.
它分为4大家族:整合素家族、钙调素家族、选择素家族和免疫球蛋白超家族).例如,浸润型细胞表面表达整合素α1、α5和β1,而粘连型的整合素表型则为α6和β4.在整个胚胎着床及胎盘形成过程中,滋养细胞黏附分子表型随之发生相应的转换.一旦表型转换障碍,则可导致滋养细胞浸润能力受损和浅着床.妊高征患者胎盘的CTB黏附表型转换模式存在明显障碍.整合素α6β4,α6vβ6和E-钙调素表达水平高;但缺乏αvβ3、α1β1、VE-钙调素,血管黏附分子及血小板黏附分子等表达;从而不能完成黏附表型的转变,不能由上皮表型拟合形成血管内皮表型并获得浸润表型,导致CTB分化浸润受阻,不能浸润蜕膜、肌层及螺旋小动脉,使胎盘血管网络生长发育不良,造成胎盘浅着床和胎盘缺血、缺氧的病理性改变.　　
目前对CTB调节表达CAM的确切机制还不完全清楚.体外培养CTB的浸润实验模型提示:低氧张力可以通过调节CTB黏附表型,抑制CTB体外浸润能力.Pijnenbong等发现妊高征患者CTB存在自身内在的缺陷,使之不能表达以玻璃黏蛋白和纤维结合素为配体的整合素分子.Irving等认为调节CTB表达CAM主要是受CTB自分泌和旁分泌过程中的一些细胞生长因子影响.如表皮生长因子,胰岛素样生长因子,转化生长因子等.另外,TNF-α,IL-1α,IL-1β等一些炎性细胞因子也可影响CTB表达CAM.　　
(2)血管内皮生长因子与妊高征:血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)是一种分泌性糖基化多肽因子,具有强烈的促血管生长及增加微血管通透性作用,是一种特异性的内皮细胞有丝分裂原,是人体生理性新生血管网形成的重要因子.胎盘是一个充满血管网络的器官,在胎盘血管发育过程中,VEGF发挥重要作用.　　
实验表明,VEGF在妊娠各个时期均发挥作用.早孕时,VEGF与胎盘新血管形成及滋养细胞分化、浸润有关.中、晚孕时,可能有降低血流阻力、提高局部血管通透性、加强物质交换的作用.人类胎盘的VEGF主要分布于细胞滋养细胞、合体滋养层细胞、血管内皮细胞和绒毛间质细胞.VEGF在胎盘主要由合体滋养细胞分泌,能影响胎盘血管网形成及滋养细胞本身分化,浸润.张曦、刘霞等证实:妊高征时,胎盘绒毛滋养细胞VEGF分泌量及胎盘血管密度显著减少,且与病情严重程度密切相关.VEGF的主要作用是促进血管生成,改善血液供应.在血管生成的过程中,往往有多重血管生成因子的协同作用,但只有VEGF是特异性地作用于内皮细胞.胎盘是一个充满血管网络的器官,在胎盘血管发育及胎儿生长过程中,VEGF发挥着重要作用.VEGF表达下调,可能会引起胎盘血管构建的改变,胎盘血管面积下降,影响胎盘的血液供应.VEGF水平下降表明它影响了滋养细胞的分化和增殖,造成滋养细胞侵入功能障碍,从而影响螺旋小动脉的生理性变化,导致妊高征的发生.　　
(3)胎盘生长因子与妊高征:胎盘生长因子(placental growth factor,PLGF)是VEGF家族成员之一.它主要在胎盘组织中表达,目前发现有PLGF-1,PLGF-2,PLGF-3 3种同种异构体.其基因位于人类第14号染色体q24～q31区,可与细胞表面的酪氨酸激酶受体(FLT-1)特异性结合发挥生物学作用.PLGF不仅具有诱导血管内皮增生迁移和激活作用,而且对滋养细胞的增殖等起调节作用.体外培养发现,滋养叶细胞能表达PLGF受体.PLGF在胎盘局部可通过自分泌和旁分泌方式调节内皮细胞和滋养细胞的功能.缺氧可抑制滋养细胞PLGF的分泌.
刘伟等研究表明,妊高征患者外周血及胎盘局部PLGF表达水平显著低于正常的妊娠妇女,并随着妊高征病情加重,PLGF表达下降;胎盘和蜕膜滋养细胞PLGF mRNA表达量明显减少,说明PLGF mRNA的转录减少,导致PLGF蛋白分泌减少,影响其生物学作用的发挥,提示妊高征滋养细胞PLGF的合成减少发生于基因转录水平.滋养细胞本身PLGF的合成能力减弱可使绒毛外滋养细胞的增殖和浸润能力减弱,血管重铸过程受阻,造成胎盘缺血、缺氧,导致妊高征.缺氧抑制合体滋养细胞和间质滋养细胞PLGF分泌,内皮细胞受损后,修复能力减弱,促进胎盘缺血、缺氧的发展.　　
随着对妊高征机制研究的深入,人们已经发现全身血管内皮细胞广泛损伤,胎盘、蜕膜部位血管发育不良是妊高征的基本病理改变,而免疫介导的滋养细胞浸润不足可能是一个关键因素.由于滋养细胞对子宫螺旋动脉浸润不足,影响妊娠生理性胎盘血管的重铸,造成胎儿胎盘单位缺血、缺氧,产生和释放大量的毒性因子,进而引起广泛的血管内皮细胞损伤.鉴于PLGF的生理和病理作用,推测PLGF表达异常可能参与妊高征的发病机制.　　
3.肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system,RAS) 　　
(1)肾素基因与妊高征:肾素是RAS中的限速酶,其功能是将血管紧张素原(angiotensinogen,AGT)转化为血管紧张素Ⅰ(angiotensin Ⅰ,AngⅠ).动物实验发现:肾素基因限制性片段长度多态性(restriction fragment length polymorphisms,RFLP)与高血压有关.但Arngrimsson等进行家系分析显示,妊高征患者及其配偶间RFPL无统计学差异,推测肾素基因RFLP与妊高征的发生无相关性.　　
(2)肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system,RAS):RAS是一种激素内分泌系统,在心血管功能调节、水盐平衡调节中起重要作用.血管紧张素Ⅱ受体(angiotensin receptor,ATR)是RAS的效应器,介导血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的生理学效应,是RAS作用的关键环节,在调节血压、体液平衡和血管重铸方面发挥重要作用.而AGT是AngⅡ的前体.AGT分子在235位置上有2种氨基酸类型:蛋氨酸(Met235)和苏氨酸(Thr235),其中Thr235类型AGT与原发性高血压发生密切相关.目前发现与妊高征相关的AGT基因突变共有4种类型:
①1993年Ward等发现妊高征患者T235型AGT基因频率显著增大,并伴有外周血AGT水平增高.高加索人群中纯合型T235妇女中有20%会发展成妊高征,而纯合型:M235妇女只有不到1%的人会发展成为妊高征.提示M235可能是妊高征发生的保护基因.
②Arngrimsson等通过家系分析,发现妊高征患者的易感性与AGT等发现AGT启动因子A(-6)G突变与T235基因存在极强的连锁不平衡,绝大多数T235都与启动子A(-6)G突变连锁,只有1%～3%的T235不与启动子A(-6)G突变连锁,提示AGT启动子区域突变可能是引起妊高征发生的更深层次的病因.这种突变使T235表达增加.
③1995年Houe等发现妊高征患者AGR基因28位核苷酸存在C→T碱基突变,导致其分子第10位氨基酸发生亮氨酸→苯丙氨酸(leucine→phenylalanine,LIop)改变,这一位置正好位于肾素分子裂沟结合部位,使肾素催化AGT转化为AngⅡ的反应速度加快,导致AngⅡ正常量增加,妊高征患者子宫螺旋动脉重铸障碍,并有血管平滑肌增生和动脉粥样硬化改变,而AngⅡ是刺激血管平滑肌细胞增生的有丝分裂原,局部增高的AngⅡ对血管粥样硬化的病变有促进和发展作用.Morgan等研究认为妊高征患者子宫蜕膜内局部只有子宫螺旋动脉平滑肌产生,T235类型AGT基因表达增大,且T235型AGT水平增加,结果导致局部的AngⅡ增加,加速子宫螺旋动脉的粥样的病理改变.LIop突变能产生相应的编码蛋白质进入血液,说明LIop突变的AGT是有功能的.进一步研究发现,LIop突变明显提高了肾素和血管紧张素转换酶(angiotensin converting enzyme,ACE)的催化反应效能,LIop与妊高征的发生有直接关系.　　
(3)血管紧张素转换酶基因接入/缺失多态性与妊高征:在RAS中,ACE是将AngⅠ转换成具有生理活性的AngⅡ的关键酶,也有使血管舒张剂――缓激肽失活的作用,在血管生理调节过程中起重要作用.ACE浓度与其基因多态性呈明显的相关性.该基因第16内含因子的一段ALu序列的插入/缺失(insertion/deletion,I/D)多态性影响其转录速率.当存在该ALu重复序列(插入型,Ⅱ型)时,ACE基因转录速率下降,从而使合成减少.ACE基因的3种基因型中(Ⅱ,DD,I/D),以DD型ACE平均水平最高,其次是I/D型,Ⅱ型最低.周宁,朱铭伟,吴延一,尚涛等检测了妊高征患者和正常妊娠妇女的ACE基因型出现频率及其浓度,发现DD>I/D>Ⅱ,说明DD型或D型等位基因在妊高征孕妇中占绝对优势,提示ACE基因的缺失多态性与妊高征的发生有关,D等位基因为妊高征的易感基因,可能是由于该基因控制血浆和细胞内ACE表达所致.DD型者血浆浓度高,AngⅡ生成增加,同时缓激肽降解使依前列醇(前列环素)和前列腺素E2(PGE2)合成障碍,但血栓素A2(TXA2)的合成并未减少,致PGI2/TXA2比值减少,外周血管阻力增加,凝血异常,胎儿-胎盘间血流减少,促使妊高征发生.黄艳仪等研究结果则相反,妊高征患者中ACE基因以Ⅱ型为主,这可能与不同类型的妊高征有关,不同类型、不同临床表现的妊高征亦可能有不同类型的基因表达.　　
(4)血管紧张素Ⅰ、Ⅱ型受体与妊高征:妊高征时血管对AngⅡ的敏感性增加,其机制可能与扩血管活性物质的产生减少和外周血管ATR种类、数目和亲和力的改变有关.ATR分为2型,目前在人和高等哺乳动物只发现1种ATR(angiotensin Ⅰ receptor,AT-1).由于AT-1介导AngⅡ的主要生物学作用,ATR基因的研究主要着重于AT-1基因多态性研究.Bnnardeaux等运用PCR扩增了60例具有家族易感性高血压患者的AT-1基因全部编码区和3′非翻译区,并结合单链构象多态,检测到了5个多态位点(T637→C、A1062→G、A1166→C、G1517→T和A1878→G),只有3′区1166多态位点的C等位基因频率在高血压家族史的患者中明显升高,从而提示AT-1基因A1166多态位点的等位基因的频率与原发性高血压呈显著相关.胡玉红、尚涛等研究发现AT-1基因第A1166位点核苷酸的变异与妊高征显著相关.妊高征患者AT-1基因A1166位点的多态变异等位基因C频率明显增加,基因型AC、CC频率明显高于正常妊娠组,提示AT-1基因A1166位点的多态性与妊高征发病有关.有人发现妊高征患者与正常妊娠及胎儿AT-1 3种等位基因多态性(573C→T,1062A→G,A116→C)和AT-1基因3′的双核苷酸重复序列(CA)n多态性变异频率无明显差别,然而妊高征患者双核苷酸重复序列等位基因中的A4和573T.等位基因母胎传递频率比正常妊娠明显增高,且A4和573T存在部分连锁不平衡,认为A4和573T等位基因的变异可能减少AT-1的表达,而影响胎盘形成、胎盘PGI2分泌和胎盘的血流动力学.　　
(5)前列腺素与妊高征:前列腺素类与产科关系较密切的主要有2组,PGE2/PGF2α和PGI2/TXA2,后者比前者作用强4～8倍.PGE2和PGI2有抗AngⅡ的缩血管作用,使血管扩张,PGF2α和TXA2有缩血管作用,二者形成平衡.TXA2还有活化血小板作用,使血小板集聚,血栓形成.二者不协调即可引起病理损害.实验发现妊高征患者胎盘中及尿内PGE2和PGI2的含量低,而PGF2α和TXB2(TXA2的代谢产物)含量明显升高,PGE2/PGF2α和PGI2/TXA2的比值明显低于正常孕妇.