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1.最需要鉴别的是以CNS-L为白血病首发表现者 误、漏诊的比例很高.引起颅内压升高及CSF类似于CNS-L改变的疾病,主要有病毒性脑膜炎或脑炎、结核性脑膜炎、脑猪囊尾蚴病(囊虫病)及脑转移瘤等.鉴别点: ①发现白血病的阳性体征、外周血或骨髓检查证实白血病存在. ②只要想到白血病的可能,CSF应做细胞学检查,但大多数情况下极易忽略而漏查. ③病毒血清学检出相关抗体、CSF中找到抗酸杆菌、囊虫皮肤试验阳性及血清抗体检出及原发肿瘤的发现等均有利于非CNS-L的诊断.此外,结核性脑膜炎时,常伴肺粟粒性结核,影像学检查可辅助诊断. 已明确为白血病的患者,在病程中出现CNS的临床表现及CSF异常改变,偶然还需和结核性或真菌性脑膜炎鉴别: ①结核或真菌感染时,CSF中蛋白增高及糖降低的幅度远大于CNS-L. ②病原学检查,感染者有时可找到真菌,少数情况下还可发现抗酸杆菌,而CNS-L则可检出白血病细胞. ③鞘内注入抗白血病药物后,CNS-L常迅速好转,而感染者则无效. 2.大剂量阿糖胞苷治疗后,可产生神经毒性,尤其是小脑损害的临床表现.根据用药及CSF检查不难鉴别.此外,反复鞘内注药引起化学性蛛网膜炎,以及头颅放疗后并发的白质脑病,有时需和CNS-L鉴别,且不易区分.反复CSF检测白血病细胞阴性,则CNS-L复发的可能较小.停止鞘内注药后逐渐好转,也可基本排除CNS-L复发. 确诊“脑白"主要依据以下几点 (1)具有相应的中枢神经系统受累的症状和体征; (2)脑脊液:压力增高>200毫米水柱;脑脊液中白细胞数 >0.01×109/L;脑脊液蛋白定性实验为阳性或蛋白定量>45mg/dl;脑脊液中可找到白血病细胞; (3)排除了其他原因造成的神经系统疾病.在上述诸条中,以脑脊液中找到白血病细胞最具诊断意义.
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