脑脊髓膜浸润鉴别诊断

(一)其他化脓性脑膜炎 肺炎球菌脑膜炎、流感杆菌脑膜炎、葡萄球菌脑膜炎等大多体内有感染灶存在.如肺炎球菌脑膜炎大多发生在肺炎、中耳炎的基础上;葡萄球菌脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症病程中.确切的诊断需依脑脊液、血液细菌学和免疫学检查.
(二)虚性脑膜炎 某些急性感染病人有严重毒血症时可出现脑膜刺激征,但除脑脊液压力略高外,余均正常.
(三)结核性脑膜炎 多有结核史.起病缓慢,伴有低热、盗汗、消瘦等症状,无瘀点和疱疹.脑脊液的细胞数为数十至数百个左右,以淋巴细胞为主.脑脊液在试管内放置12～24时有薄膜形成,薄膜和脑脊液沉淀涂片抗酸染色可检出结核杆菌.
(四)流行性乙型脑炎 发病多在7～9月份,有蚊叮咬史,起病后脑实质损害严重,惊厥、昏迷较多见,皮肤一般无瘀点.脑脊液早期清亮,晚期微浑,细胞数多在0.1～0.5×109/L,很少超过1×109/L、蛋白质稍增加,糖正常或略高,氧化物正常.确诊有赖双份血清补体结合试验、血凝抑制试验等及脑组织分离病毒.
潜伏期1～7日,一般2～3日.
其病情复杂多变,轻重不一,一般可表现为三个临床类型即普通型,暴发型,和慢性败血症型.
(一)普通型 约占90%左右.病程可分为上呼吸道感染期、败血症期和脑膜炎期,但由于起病急、进展快、临床常难以划分.
1.上呼吸道感染期 大多数病人并不产生任何症状.部分病人有咽喉疼痛,鼻咽粘膜充血及分泌物增多.鼻咽拭子培养常可发现病原菌,但很难确诊.
2.败血症期 病人常无前驱症状,突起畏寒、高热、头痛、呕吐、全身乏力.肌肉酸痛,食欲不振及神志淡漠等毒血症症状.幼儿则有哭啼吵闹、烦躁不安、皮肤感觉过敏及惊厥等.少数病人有关节痛或关节炎、脾肿大常见.70%左右的病人皮肤粘膜可见瘀点或瘀斑.病情严重者瘀点、瘀斑可迅速扩大,且因血栓形成发生大片坏死.约10%的患者常在病初几日在唇周及其他部位出现单纯疱疹.
3.脑膜炎期 大多数败血症患者于24小时左右出现脑膜刺激征,此期持续高热,头痛剧烈、呕吐频繁,皮肤感觉过敏、怕光、狂躁及惊厥、昏迷.血压可增高而脉搏减慢.脑膜的炎症刺激,表现为颈后疼痛,颈项强直,角弓反张,克氏征及布氏征阳性.
婴儿发作多不典型,除高热、拒乳、烦躁及哭啼不安外,惊厥、腹泻及咳嗽较成人多见,脑膜刺激征可缺如.前囱突出,有助于诊断.但有时因呕吐频繁、失水仅见前囱下陷,造成诊断困难.
(二)暴发型 少数病人起病急骤,病情凶险如不及时抢救,常于24小时内甚至6小时之内危及生命,此型病死率达50%,婴幼儿可达80%.
1.暴发型败血症(休克型) 本型多见于儿童.突起高热、头痛、呕吐,精神极度萎靡.常在短期内全身出现广泛瘀点、瘀斑,且迅速融合成大片,皮下出血,或继以大片坏死.面色苍灰,唇周及指端紫绀,四肢厥冷,皮肤呈花纹,脉搏细速,血压下降,甚至不可测出.脑膜刺激征缺如.脑脊液大多清亮,细胞数正常或轻度增加,血培养常为阳性.
2.暴发型脑膜脑炎 亦多见于儿童.除具有严重的中毒症状外,患者频繁惊厥迅速陷入昏迷.有阳性锥体束征及两侧反射不等.血压持续升高,部分病人出现脑疝.枕骨大孔疝时,小脑扁桃体疝入枕骨大孔内,压迫延髓,此时病人昏迷加深,瞳孔明显缩小或散大,或忽大忽小,瞳孔边缘也不整齐,光反应迟钝.双侧肌张力增高或强直,上肢多内旋,下肢呈伸展性强直.呼吸不规则,或快慢深浅不匀,或暂停,成为抽泣样,或点头样呼吸,或为潮式呼吸,此类呼吸常提示呼吸有突然停止的可能.天幕裂孔疝压迫间脑及动眼神经,除有上述颅内压增高症外,常有同侧瞳孔因动眼神经受压而扩大,光反应消失,眼球固定或外展,对侧肢体轻瘫,进而出现呼吸衰竭.
3.混合型 是本病最严重的一型,病死率常高达80%,兼有二种暴发型的临床表现,常同时或先后出现.
(三)慢性败血症 本型不多见.多发生于成人,病程迁延数周或数月.反复出现寒颤、高热、皮肤瘀点、瘀斑.关节疼痛亦多见,发热时关节疼痛加重呈游走性.也可发生脑膜炎、全心炎或肾炎.