肝破裂治疗

手术处理

1.暂时控制出血.尽快查明伤情:一旦决定手术.应迅速剖开腹腔.争取控制出血的时间.手术切口应足够大,以便充分显露肝.进入腹腔后,往往由于出血汹涌.影响探查伤情.此时,术者应迅速在肝十二指肠韧带绕-细导尿管或细的条带,将其缩紧,阻断入肝血流.同时,第一助手用吸引器将腹腔内积血吸尽.迅速剪开肝圆韧带和镰状韧带,在直视下探查左右半肝的脏面和膈面.需要指出的是,在探查过程中,一定要避免过分用力牵拉肝,以免加深撕裂肝上的伤口,造成更大量的出血.如果在入肝血流完全阻断情况下,肝裂口仍有大量出血.说明有肝静脉或腔静脉损伤.以纱布垫填塞伤口,压迫止血,并迅速剪开受伤侧肝的冠状韧带和三角韧带.显露第二或第三肝门,予以查清.然后根据肝受伤情况,决定选择何种手术方式. 在肝外伤的手术处理中,常温下阻断入肝血流是最简便、最有效的暂时控制出血的方法.临床上已广泛应用.在正常人.常温下阻断人肝血流的安全时限可达30分钟左右;肝有病理改变(如肝硬变)时,阻断入肝血流的时限最好不要超过15分钟.

2.肝单纯的裂伤,裂口深度小于2cm,可不必清创.予以单纯缝合修补即可.对于严重的肝外伤,彻底清创和止血是手术的关键步骤之一.因为肝伤口处很可能有失活的肝组织,创口内可能有肝组织碎块或异物,伤口深处很可能有恬动性出血等,若不予以彻底清创,清除失活的肝组织及异物.就有可能导致不良后果.清创时,通常在常温下暂时阻断第一肝门,然后用电刀切开损伤处创缘的肝包膜,用手指法断离失活的肝组织直至正常肝实质.清除毁损的肝实质后,可显露出肝断面处受损伤的血管及胆管,钳夹后予以结扎或缝合.较大的血管(门静脉、肝静脉)支或肝管损伤,用5-0无损伤针线缝合修补.解除肝门阻断,观察3-5 分钟.确认已彻底清除及完全止血后,用一带蒂大网膜条填入肝创口内,再将肝创缘于以褥式缝合.

3.如肝损伤严重,应作清创性肝切除,尽可能多地保留正常肝组织死亡率和术后并发症的发病率.

4.纱布块填塞法仍有一定的应用价值.近年来的经验表明,在有些情况下,如由于医院的条件或技术能力等原因,不能对严重的肝外伤进行彻底止血手术者,为了尽快地控制肝创口出血,挽救病人的生命,此时应采用纱布填塞,可为转送上级医院争取再次手术赢得时间.又如,由于大量的失血及大量输入库存血,出现凝血机制紊乱,肝创面大量渗血而难以控制,此时应立即用纱布填塞压迫止血,终止手术.过去认为,为了防止继发感染.用于填塞止血的纱布应于术后3-5天内逐渐拔除.现在看来,这一期限太短.是拔除纱布后发生再出血的重要原因.作为填塞止血的纱布可在术后7～15 天内逐渐取出.填塞纱布时.可在其周围放置2-3根引流管,以便及时将肝创面周围的渗出物排出,是防止局部继发感染的有效措施.

非手术治疗

非手术治疗的指征:

1.入院时患者神志清楚,能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查.

2.血液动力学稳定,收缩压在90mmHg以上,脉率低于100次/分.

3.无腹膜炎体征.

4.B超或CT检查确定肝损伤为轻度(Ⅰ～Ⅱ度).

5.未发现其他内脏合并伤.在保守治疗过程中,还必须明确如下两点:

①经输液或输血300-500ml后,血压和脉率很快恢复正常,并保持稳定.

②反复B超检查,证明肝损伤情况稳定,腹腔内积血量未增加或逐渐减少.但对于非手术治疗指征不确切或把握性不大时,一定要慎用.