脓毒症治疗

1. 监测:

中心静脉压(CVP)和肺动脉嵌压(PAWP、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)和混合静脉氧饱和度(SvO2、血乳酸、组织氧代谢.

2.早期液体复苏:

在脓毒症中由于血管收缩舒张功能异常和通透性增加,机体在早期就出现了血容量降低,组织器官出现低灌注状态,因此及时进行有效液体复苏成为脓毒症治疗的关键措施.有证据表明,早期液体复苏有助于改善脓毒症休克患者的预后,脓毒症治疗指南也提出脓毒症早期目标指导性治疗(EGDT)策略,提出6h内应达到:(1)中心静脉压(CVP)8-12mmHg;(2)平均动脉压(MAP)≥65mmHg;(3)尿量≥0.5ml/kg/h;(4)ScvO2≥70%或SvO2≥65%.

3.控制感染:

(1)获取生物学证据.尽可能在使用抗生素之前留取生物学标本,进行细菌/真菌培养,标本包括血液、痰液、尿液、伤口分泌物等标本,培养结果有助于进行针对性的使用抗生素治疗.但并非脓毒症所有的生物学标本培养都会有阳性结果.

(2)使用抗生素.由于早期不可能很快获得细菌培养的结果,因此脓毒症早期应尽快给予经验性抗生素治疗,所谓经验性抗生素治疗应是根据本地区细菌流行病学特点和疾病的特点,针对性的选择一种或多种抗生素,所选抗生素应对所有可能的病原微生物(细菌/真菌)均有效,并能到达足够的治疗浓度,同时根据病情进行疗效评估,既保证疗效又要防止发生细菌耐药.一旦获得细菌培养结果,应根据药敏结果结合临床情况尽快改为靶向治疗,使用有效地窄谱抗生素.合理进行经验性抗生素治疗和靶向治疗,是避免抗生素滥用和发生抗生素耐药的重要措施.

(3)祛除感染源.在脓毒症治疗的同时,即应该积极寻找引起感染的原因,如涉及到外科感染(如化脓性胆管炎、脓肿形成、肠梗阻、化脓性阑尾炎等),应及时手术干预,清除病灶或进行引流;如为医源性材料感染(如静脉导管、导尿管或植入人工器材等)应及时取出材料并作微生物培养.

4.血管活性药物:血管活性药物的应用最好在便于进行血流动力学监测的ICU内进行.

(1)如果液体复苏后仍不能使患者的血压和脏器低灌注状态得到改善,则应给与血管活性药物升压治疗,而如果患者面临威胁生命的休克时,即使其低容量未被纠正,此时亦应该给予升压治疗.

(2)对于出现脓毒性休克的病人,去甲肾上腺素和多巴胺是首选药物,此外亦可选择多巴酚丁胺、血管加压素等.

(3)对于出现心脏低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物.

需要注意的是,如果患者处于严重代谢性酸中毒情况下(PH<7.15),使用血管活性药物效果往往欠佳,需积极纠正酸中毒.

5. 糖皮质激素:严重脓毒症和脓毒症患者往往存在肾上腺皮质功能不全,因此对于经液体复苏后仍需给予升压药物维持血压的患者,可以考虑给予小剂量的糖皮质激素治疗,通常选择氢化可的松,每日剂量在200-300mg范围.

6. 机械通气辅助通气:对严重脓毒症患者在出现急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)时,应及时进行机械通气治疗以缓解组织缺氧状态,并且建议选择低平台压、小潮气量通气、允许性高碳酸血症的保护性肺通气策略.

7. 血糖控制:脓毒症患者存在胰岛素抵抗情况,而循证医学证实脓毒症患者的血糖过高是其不良预后的危险因素,因此应把脓毒症患者的血糖应控制在合理的水平(<8.3mmol/L),但同时应注意防止患者发生低血糖,因此应加强血糖监测.既往强调脓毒症患者进行强化血糖控制,但近年来的研究证实强化血糖控制并未显著降低患者的整体病死率,反而容易导致严重的低血糖发生.

8. 重组人体活化蛋白C(rhAPC):对于出现脏器功能衰竭的脓毒性休克患者,除外出血风险等禁忌后,可以给予rhAPC,但同时应密切监测其凝血功能状态.但由于后期的大型临床对照研究未能再次证实rhAPC的疗效,目前rhAPC的应用尚存争议.

此外,可给予适当镇静,加强肾脏、肝脏等脏器支持,防止出现应激性溃疡、深静脉血栓、DIC等并发症等治疗.

9. 早期目标指导性治疗和集束化治疗.为了更好的落实脓毒症治疗指南,规范严重脓毒症和脓毒性休克的治疗,目前推荐将上述脓毒症治疗指南的重要措施进行组合,形成一套措施,即早期目标指导性治疗和集束化治疗.

(1)早期目标指导性治疗(EGDT)是指一旦临床诊断严重脓毒症合并组织灌注不足,应尽快进行积极的液体复苏,并在出现血流动力学不稳定状态的最初6h内达到以下目标:中心静脉压8-12 mmHg;中心静脉氧饱和度(ScvO2)≥70%;平均动脉压(MAP)≥65 mmHg;尿量>0.5 ml/kg/h.

(2)早期集束化治疗(sepsis bundle)包括早期血清乳酸水平测定;在应用抗生素前获取病原学标本;急诊在3h内、ICU在1h内开始广谱抗生素治疗;执行EGDT并进行血流动力学监测,在1-2h内放置中心静脉导管,监测CVP和ScvO2;控制过高血糖;小剂量糖皮质激素应用;机械通气平台压<30mmHg及小潮气量通气等肺保护策略;有条件可使用rhAPC.早期集束化治疗策略的实施,有助于提高临床医师对脓毒症治疗指南的认知和依从性,并取得较好的临床疗效.但是,近年来不同的研究者从不同角度对集束化治疗提出疑问,而且集束化治疗容易忽视脓毒症患者个体化差异.由于脓毒症的根本发病机制尚未阐明,因此判断集束化治疗的综合收益/风险并非轻而易举,期待更多的临床偱证医学研究和国际国内合作研究对其进行评估和完善.