败血症病因

一、发病原因

侵入人体的细菌是否会引起败血症,与入侵菌的毒力、数量和人体防御免疫功能有密切联系.以下这些都可能导致败血病的发生:皮肤、粘膜发生破损和发炎如创伤和伤口感染、大面积烧伤、开放性骨折、疖、痈、感染性腹泻、化脓性腹膜炎等,细菌易从破损、炎症处进入淋巴或血循环而引起;各种慢性病如营养不良、血液病(特别伴白细胞缺乏者)、肾病综合征、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、先天性免疫球蛋白合成减少、白细胞吞噬作用减弱等,容易诱发细菌感染;挤压皮肤疮疖,尤其是在血供丰富的面部时,细菌可大量进入血循环.大面积烧伤患者的广大创面为细菌入侵敞开门户,皮肤坏死、血浆渗出、焦痂形成又为细菌繁殖创造良好环境.

各种免疫抑制药物如肾上腺皮质激素、抗代谢药、抗肿瘤药以及放射治疗等可削弱细胞或体液免疫,某些更可使白细胞减少或抑制炎症反应而有利于细菌蔓延、扩散.长期应用抗菌药物易导致耐药菌株繁殖而增加感染机会.各种检查或治疗措施加内镜检查、插管检查、大隐静脉插管、留置导尿管、静脉高营养疗法、各种透析术、脏器移植等均可导致细菌进入血循环,或发生感染性血栓而形成败血症.

致病菌的变迁及常见的败血症致病菌:具有致病性或条件致病性的各种细菌均可成为败血症的病原体.由于年代的不同,患者的基础疾病不同,传入途径以及年龄段不同等因素的影响,致败血症的细菌也不同.1950年以前,败血症的病原菌主要是溶血性链球菌和肺炎球菌,占总数的50%以上,葡萄球菌(金葡+表葡)占20%,革兰阴性杆菌占12%左右.随着广谱抗生素、皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用,败血症的病原菌谱也发生了变迁.由于溶血性链球菌和肺炎球菌对青霉素等高度敏感,作为败血症的病原现已少见.近年来统计,厌氧菌占败血症病原8%～26%不等(较多医院不能做厌氧菌检测),以脆弱类杆菌和消化链球菌为主.在机体防御功能显著低下者中还可发生复数菌败血症,即在同一份标本中检测出2种或更多种致病菌,或72h内从数次血或骨髓标本中培养出多种致病菌.一般复数菌败血症约占败血症总数的10%.

二、发病机制

若患者条件差(年龄、基础状况、现症病情、免疫功能等多因素)病原菌数量大、毒力强时,致病菌可通过破损的皮肤、黏膜侵入机体,也可由其所潜伏的病灶中释放出来,经淋巴管或静脉进入血液循环并在其中繁殖,此时机体的防御机制被激活.在抗体与补体的调理作用下,病原体被单核巨噬细胞系统有效的消灭,则成为一过性菌血症.临床上出现多脏器功能紊乱和衰竭.细菌进入人体后能否形成感染状态及侵入血循后能否发展成为败血症,与侵入细菌数量的多少和(或)其毒力大小、人体的防御功能与免疫应答强弱等诸多因素均有密切关系.新生儿易发生败血症,可发生在出生前、产程中或出生后,这是由于皮肤粘膜屏障功能差、胃酸少、肠道通透性高、单核吞噬细胞作用弱、抗体(IgM、血清型和分泌型IgA)及补体浓度低等因素所致.这些内容在既往教科书中均有详细叙述,在此再介绍一些近年来有关发病机制的研究动态.

近来研究表明:细菌进入血循环后,在生长、增殖的同时产生了大量毒素,革兰阴性杆菌释出的内毒素或革兰阳性细菌胞膜含有的脂质胞壁酸与肽聚糖形成的复合物首先造成机体组织受损,进而激活 TNF,IL-l、IL-6、IL-8,INFr等细胞因子,由此触发了机体对入侵细菌的阻抑反应,称为系统性炎症反应综合征.这些病理生理反应包括:补体系统、凝血系统和血管舒缓素-激肽系统被激活;糖皮质激素和β-内啡肽被释出;这类介质最终使毛细血管通透性增加、发生渗漏,血容量不足以至心、肺、肝、肾等主要脏器灌注不足,随即发生休克和DIC.败血症之病理改变可由于致病菌种类、病程长短及基础疾病的不同而异.早期病原菌毒素所致各脏器及组织的改变以炎性反应为主,间以混浊肿胀、灶性坏死和脂肪变性.当单核细胞吞噬系统增生活跃时,肝脾均有肿大.水肿等迁延性损害越多是随着病程延长.毛细血管损害造成皮肤黏膜瘀斑和皮疹.心、肺、肝、肾及脑可出现小水肿、关节腔积水、化脓性脑膜炎、胸膜炎症等.