胸壁结核治疗

包括全身治疗和局部治疗.

全身治疗 早期、联合、适量、规则、全程应用抗结核药是基本的治疗原则.

局部治疗 胸壁寒性脓肿若合并细菌感染时,宜早期切开引流后根据药敏选用抗生素.若无混合感染,不应切开引流,需无菌穿刺抽脓后局部注射抗结核药物,可用链霉素0.25～0.5g,每2～3天重复1次,局部加压包扎.

手术治疗 寒性脓肿较大局部穿刺注入抗结核药物治疗无效,或胸壁组织破坏广泛或窦道溃烂已形成,可在正规抗结核治疗1个月后及原发病灶稳定、胸壁病变好转时进行手术,彻底清除病灶.手术治疗的原则要求彻底切除病变组织,包括受侵的肋骨、淋巴结、肋软骨、肌肉和有病变的胸膜等.有时胸壁结核病变可能通向胸膜或肺,因此术前应作好开胸准备.彻底清除病变组织后以无菌生理盐水清洗,用带蒂肌瓣充填残腔,并撒入青、链霉素粉剂预防感染.术毕加压包扎,防止血液聚积.必要时安放引流,24～48h后去除,再重新加压包扎.术后继续抗结核治疗6～12个月.

结核症是一种全身慢性感染,胸壁结核只是其局部表现,因此,在治疗上必须加强病人机体的抵抗力及抗痨药物治疗.在合并有活动性肺结核或较广泛的肺门淋巴结核病人,不应采取手术治疗.只有在肺部或全身其它部位的结核症得到有效控制和基本稳定以后,方可对胸壁结核施行手术治疗,彻底切除脓肿、窦道及破坏的肋骨,然后放引流条,创口内留置链霉素2克,彻底止血后,缝合伤口,加压包扎.在抗菌素帮助治疗下,一般均可一期愈合.术后继续应用抗痨药物三个月以上.

对于较小的胸壁寒性脓肿,可试行穿刺排脓及腔内注射抗痨药物治疗,在尽量抽空积脓之后,注入链霉素0.5克,并行加压包扎,每三日重复一次,再配合全身药物治疗,有部分病人可获痊愈.

对单纯的胸壁结核脓肿,不应进行切开引流.已有继发感染的病例,应先行切开引流,并用抗菌素控制感染,等继发性炎症完全控制后,再作病灶切除治疗.如已有慢性窦道形成,在经过局部及周身抗感染及抗痨药物治疗后,应作胸壁窦道及结核病灶的彻底切除手术.

胸壁结核病灶清除术胸壁结核是全身性结核感染的一种局部表现,因此必须首先进行全身抗痨治疗,在全身及局部病情稳定,血沉稳定以后,再进行局部病灶清除,缝合伤口.如冷脓肿有继发化脓性感染,应先作切开引流,待继发感染控制后,再作病灶清除术.

术前准备术前用抗结核药(链霉素、异烟肼)治疗两周,以防手术造成结核播散.

有瘘孔者,术前应加用青霉素治疗.

麻醉肋间神经阻滞或局麻;手术切口有可能进入胸膜腔者,作气管内全麻.

手术步骤体位　按病灶部位采取仰卧或侧卧位,病灶部位向上.

切口　以脓肿为中心,沿肋骨走向作皮肤切口.如有窦道或局部皮肤被累及,可作梭形切口,切除窦道和累及皮肤.

切除浅层脓肿　一般胸壁冷脓肿分为浅层及深层两部分.手术原则是浅层脓肿应彻底切除;深层脓肿应刮除病灶,切除覆盖脓腔的组织,以利填充肌瓣.

切除浅层脓肿作浅层脓肿切除时,在切开皮肤并皮下分离至适当大的范围后,切开肌层,将脓肿自肌层分离至肋骨平面的浅、深脓腔交接处,将浅层脓肿壁全部切除[图1-1].

探查脓腔切除受累肋骨清除深层脓肿病灶　用探针沿窦道探查肋骨内面的深层脓腔;将受累的肋骨和遮盖脓腔的肋骨、骨膜、肋间肌充分切除,显露脓腔底部;然后,将底部的干酪样坏死组织和肉芽组织刮除.

显露脓腔底切除受累肋间肌缝合切口　用生理盐水冲洗局部,将链霉素粉撒于残腔内,根据残腔大小,再将附近肌肉分离成瓣,转移充填空腔,用细肠线将肌瓣缝合固定在腔底,最后缝合皮肤.术前有窦道者,宜放胶皮片引流.

术中注意事项肋骨切除范围应超过脓腔边缘,使脓腔完全敞开,勿留屋檐状边缘,以免遗留残腔,积存渗液,造成感染再发.

在清除脓腔深层时,应十分小心,以免切破胸膜,造成气胸,污染胸腔.

术后处理加压包扎应持续2～3周,如有引流条,可在1～2日后取出.

链霉素治疗至少维持4周.

局部如有血肿,可穿刺抽出,加压包扎;如有感染,应早期拆线或切开引流.