莱姆病症状

潜伏期3～32天,大部分患者在潜伏期末或ECM发生前后出现“流感"样症状,脑膜刺激征及肌肉关节酸痛,局限性或全身淋巴结肿大,通常将早期表现ECM及相关症状称为第一期;数周至数月后出现神经,心脏异常,骨骼肌肉症状或周期性关节损害,称为第二期;数月至数年后表现为慢性皮肤,神经系统,关节受累,称为第三期,然而临床表现有明显的个体差异,轻者为亚临床感染或仅有一个系统受损害的表现,有的可同时出现皮肤,神经系统,关节,心脏等多脏器的损害,任何一个系统受累均可呈暂时性,再发和慢性化的特点,不同地域其临床特征亦可不同,在美国以关节炎更多见一些,而在欧洲则以神经系统改变为多见.

1.早期表现

游走性红斑(EM)是莱姆病的临床标志性证候,约见于90%以上病例,最初为一红斑或丘疹,出现在当初蜱媒叮食处(常已过去很久),发红区逐渐扩大到15cm左右(范围3～68cm)时,中心常见部分消退,外缘发红,一般平伏,不带鳞屑,有时中心发红,硬结,甚至出现水疱或坏死,情况亦可差异,如可能为多环性损害,大腿,腹股沟和腋窝都是好发部位,损害触之发热,但常无痛楚,甚易疏漏,常规组织学检查为非特异性改变:真皮中单核细胞浸润厚重,表皮除蜱叮咬处外别无异常.

皮肤损害 ECM最常见,发生率约90%,好发于大腿,腋窝,腹股沟等部位,开始为一个红色斑疹或丘疹,经3～32天后(平均7～9天),皮疹逐渐扩大形成一片大的圆形皮损,外缘边界鲜明(一般扁平,偶可隆起),中央呈退行性变,故似一红环或皮损内又形成几圈新的环状红圈而呈靶形,皮损早期中央呈致密性红斑,硬变,疱疹,坏死,常有灼热感,偶有疼痛,瘙痒,皮损逐日扩大,直径可达6～68cm(平均16cm)一般经2～3周皮损自行消退,偶留有疤痕和色素沉着.

皮肤受累常伴有流感样症状:违和,疲惫,头痛,发热发冷,肌痛,关节痛等.

在莱姆病流行区,如在夏季出现以上证候,即使没有EM,也应给予治疗,有些病人有脑膜刺激或轻度脑病征象,如发作性剧烈头痛和颈痛,强硬或压迫感,但此期一般都只持续数小时,CSF无细胞数增多,亦无神经缺失的客观病征,除疲惫和嗜睡常为经常性外,其他早期证候一般都是间歇性和可变的,如患者可能出现脑膜炎样发作数日,好转数日,又发生游走性筋骨痛,波及关节(一般不致肿胀),肌腱,滑囊,肌肉和骨,疼痛一次常只累及一二处,每个疼痛处持续数小时至数日不等,EM发生前数日,可有不同相关症状(亦可无EM),皮肤损害消失后,仍能持续数月(特别是疲惫和嗜睡).

2.较后期表现

(1)神经系统表现:起病数周至数月,主要指神经系统实质性损害,不包括病理初期“脑膜炎"样表现,发生率为11%～15%,其中以脑脊髓膜炎,脑炎,颅神经炎,运动和感觉神经炎最多见,亦可发生舞蹈病,小脑共济失调,脊髓炎,多数表现为神经系统广泛受累,病变可重叠出现,少数表现为局限性神经系统受累,如面神经瘫痪,Bell样麻痹亦可单独发生,通常神经系统表现出现在ECM后的2～4周,亦可由早期脑膜炎症状发展为慢性脑膜炎,有脑膜炎症状的病人,此时CSF可有淋巴细胞增多(约100/mm3),脑电图上有时可见弥漫性慢波,但颈项强硬罕见(除非极度屈颈);Kernig氏征及Brudzinski氏征皆无,无ECM者,神经系统症状常先于关节症状,神经证候通常持续数月,但一般都能完全恢复(晚期神经合并症见后).

(2)心脏表现:也是在起病数周至数月内,约8%病例心脏受累,以成年男性居多,以房室传导阻滞最为常见,尤其是I度或Ⅱ度房室传导阻滞为最多,有些病人心脏受累更广泛,如出现急性心肌心包炎的心电图改变,核素扫描显示轻度左室功能失常等,心脏扩大亦偶见,少数病人可有房颤,心脏损害一般较轻,心瓣膜无明受损,持续时间短,心脏受累常为时短暂(7天至6周),但可复发.

(3)关节表现:起病后短则数周,长至2年,约60%病例发生明显关节炎,通常在6个月内出现,早者可与ECM同时出现,迟者可在其后14个月发生,通常从1个或少数几个关节(单侧,非对称性)开始,初呈游走性,可累及多个关节,以膝关节最多见,其次为肩,肘,踝,髋及颞下颌关节,偶见指(趾)关节受累,通常表现为间歇性发作的非对称性关节肿胀和疼痛,主要在大关节(特别是膝),每次累及一两个关节,膝关节受累时,肿胀常较疼痛为甚,常发热,但很少发红;可能发生Baker囊肿,并早期破裂,不过大小关节皆可受累,少数患者为对称性多关节炎,关节炎发作一般持续数周至数月不等,常经历数年复发,以后随着时间的推移,发生渐少,其余关节多表现为运动时疼痛,初发关节症状一般持续一周,个别长达6个月,复发时关节症状持续时间较短,有时损害侵蚀软骨和骨,可使关节致残.

还有部分病人在疾病早期可有肌腱,腱鞘,肌肉或骨骼游走性疼痛,可持续数小时至数天,活动性关节受累时,患者常感疲困,但发热及其他系统症状此期尚不常见,关节液中白细胞数自500～11万/mm3不等,平均约2.5万/mm3,以多核细胞为主,蛋白总量3～8g/dl,C3和C4水平一般>血清1/3,葡萄糖水平>2/3,类风湿因子及抗核抗体皆阴性.

约10%关节炎病人的大关节受累可成慢性损害,有血管翳形成及骨与软骨侵蚀,滑膜活检所见类似类风湿性关节炎,有纤维蛋白沉积,绒毛肥大,血管增生,大量单核细胞浸润,还可见到闭塞性动脉内膜炎,偶能见到螺旋体,前已指出,伯氏疏螺旋体能促使单核细胞产生细胞因子(如白介素-1,肿瘤坏死因子-α,白介素-6),滑液中炎症性细胞因子浓度增高,一例慢性莱姆关节炎病人,组织培养中生长的滑膜产生大量胶原酶(collagenase)和前列腺素E2 (prostaglandin E2),可见莱姆病时关节液中细胞数,免疫反应物(除类风湿因子外),滑膜组织改变,滑膜释出的酶量及由此所致骨与软骨破坏情况,可能都与类风湿性关节炎相似.

(4)其他:与这种感染有关的其他晚期改变,还有一种皮肤损害,即欧洲广为人知的慢性萎缩性肢端皮炎,但在美国仍鲜有之,它是略带紫色的浸润性斑块或结节,多见于伸侧,最终发生萎缩,晚期罕见慢性神经病变还有横贯性脊髓炎(transverse myelitis),弥漫性感觉性轴突神经病和CNS髓鞘脱失性损害等,轻度记忆障碍,轻微情感性改变和慢性疲劳状态等亦常有之.

约10%患者早期出现肝炎样症状与体征,少数患者有弥漫性腹痛,腹泻,脾肿大,眶周水肿及睾丸肿痛等表现,部分患者可发生虹膜炎,甚至全眼炎而导致视力丧失.

本病尚可通过母婴传播引起先天性感染,有报告孕妇3个月内感染未经抗生素治疗,35周分娩后婴儿于l周内死于先天性心脏病,婴儿尸检时发现脾,肾,骨髓中存在伯氏包柔螺旋体,还有人报告19例孕期患莱姆病者,5例出现婴儿并指(趾),中枢性失明,死胎,早产,早熟等.

莱姆病的诊断有赖于对流行病学资料,临床表现及实验室检查结果综合分析:

①流行病学资料:近数日至数月曾到过疫区,或有蜱叮咬史;

②临床表现:早期有典型皮肤损害,即ECM者,以后又有心脏,神经,关节等受累;

③实验室检查:从感染组织或体液中分离到病原体,或检测到特异性抗体.