厌氧菌感染治疗

(一)治疗(仅供参考,详细请询问医生)

治疗原则为建立不利于厌氧菌生长繁殖的环境(包括外科治疗)和抗菌药物治疗.对少数产外毒素的厌氧菌感染如破伤风、肉毒杆菌食物中毒,宜同时应用抗毒素.对严重感染患者应加强支持疗法、酌情输血浆或全血,积极治疗原发疾病.

1.破坏厌氧环境

包括局部病灶的切开引流、坏死组织或无效腔的清除、明显肿胀伴气体形成病变组织的减压,以及并存的恶性肿瘤、异物、梗阻、血栓的去除等.为控制感染扩散和减轻毒血症,必要时施行截肢、子宫切除等手术.而对抗菌药物治疗效果良好的肝脓肿、无明显囊壁的脑脓肿、输卵管附件脓肿等不一定作切开引流.浅表厌氧菌感染局部可用过氧化氢溶液冲洗.高压氧治疗适用于气性坏疽病例.

2.抗菌治疗

抗菌药物的选用应根据细菌培养及药物敏感度(药敏)试验测定结果.但由于厌氧菌培养和药敏试验需一定条件和时间,在临床上常在获得实验室结果之前医生已作出厌氧菌治疗的重要决定,故国际临床实验室厌氧菌药敏试验标准化工作组委员会认为厌氧菌的药物敏感试验不应列为常规,只有在以下几种情况下例外:

①确定新抗菌药物的抗菌活性;②监测不同地区厌氧菌对常用抗菌药物抗菌活性的差异;③在某些特殊感染中如厌氧菌脑脓肿、心内膜炎、骨关节感染、难治性复发性菌血症等作为治疗药物选择的指导.

除了药敏结果外,还需考虑的其他因素包括:药物的杀菌活性、体内分布特点、抗菌谱(除厌氧菌外的)、药物的毒性、对正常菌群的影响和价格等.厌氧菌感染抗菌药物的选择可根据感染部位的不同作出初步的推断,一般横膈上下厌氧菌感染的致病菌有较大差别;膈以上包括中枢神经系统、头颈部和胸膜肺部,致病菌(除类杆菌能产生β-内酰胺酶外)对青霉素类大多敏感;膈以下的厌氧菌感染如腹腔内和女性生殖道感染,脆弱类杆菌为常见致病菌,抗菌药物的选择需特殊考虑.由于厌氧菌感染常表现为混合感染,由多种细菌包括厌氧菌与厌氧菌,厌氧菌与需氧菌(或兼性菌)引起,应采用多种药物联合治疗.在脓肿和坏死组织中,药物往往难以达到理想的浓度,所以可应用其最大推荐剂量.此外,抗菌药物的疗程宜长以免感染复发.常用的抗厌氧菌药物分别介绍如下.

(1)甲硝唑:为杀菌剂,对类杆菌、梭杆菌、梭菌和大多数厌氧球菌具有极强的抗菌活性.厌氧菌的低氧化-还原电势能还原甲硝唑的硝基,产生细胞毒物质抑制细菌DNA的合成,促使细菌死亡.甲硝唑被还原的中间产物对氧十分敏感,在有氧环境易失活,故只对厌氧菌发挥作用,对微需氧菌的作用不稳定,对兼性菌和需氧菌则无效.在临床应用中,甲硝唑对腹腔内感染、女性盆腔感染、脑脓肿和厌氧菌骨髓炎等常有良好疗效.某些胸膜肺部感染疗效较差,可能与微需氧菌混合感染有关.厌氧球菌对甲硝唑亦较敏感.甲硝唑浓度为≤8mg/L时,能抑制95%的脆弱类杆菌和几乎所有产黑素普氏菌;浓度为≤2mg/L时,对厌氧芽孢梭菌有抑制作用;浓度为≤1mg/L时可抑制梭杆菌.

(2)克林霉素和林可霉素:克林霉素是林可霉素的半合成衍生物,其抗菌作用与临床疗效均优于林可霉素.克林霉素对大多数厌氧菌包括、消化链球菌、类杆菌、梭形杆菌、真杆菌、短棒菌苗以及大多数放线菌属都有良好的抗菌活性.已经报道10%～20%脆弱类杆菌对本品耐药.某些梭菌尤其是产气荚膜梭菌也耐药.克林霉素对大肠杆菌和兼性革兰阴性菌很少有活性,故在治疗混合型感染时应加用其他抗菌药物如氨基糖苷类抗生素.克林霉素对厌氧菌腹腔内感染、女性盆腔感染、皮肤与软组织感染、骨和关节的厌氧菌感染有良好的疗效.对厌氧菌引起的胸膜肺部感染,克林霉素的疗效优于青霉素类.长期应用易引起腹泻和艰难梭菌所致的假膜性肠炎.常用剂量为1.2～1.8g/d,分2次或3次静脉滴注,病程可视情况而定.

(3)氯霉素:体外试验表明氯霉素抗菌谱广,除少数产气荚膜梭菌外,对类杆菌和大多数其他厌氧菌有良好的活性,且易透入各种体液、组织中.对大肠杆菌等肠杆菌科细菌和链球菌也有一定活性.故临床上本品常用于原因未明的严重厌氧菌感染,疗效肯定.特别是中枢神经系统感染,仍不失为良好的选用药物.也可用于治疗呼吸系统的厌氧菌感染和混合感染.但是,其对腹腔内感染的疗效并不令人满意.少见而致命的毒性反应如再生障碍性贫血和白细胞减少症常限制了其应用.氯霉素的常用剂量为2g/d,分次静脉滴注,疗程视病情而定.

(4)β-内酰胺类抗生素:消化球菌、产气荚膜梭菌、梭形杆菌、放线菌等对青霉素和头孢菌素类常敏感,而脆弱类杆菌对青霉素、羧苄西林、替卡西林、头孢唑林、头孢替坦和某些第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢哌酮等疗效均令人失望,与多数脆弱类杆菌存在β-内酰胺酶有关.根据美国八个医学中心1981～1986年对脆弱类杆菌的体外药敏检测,发现在β-内酰胺类抗生素中活性最强的为亚胺培南、替卡西林-克拉维酸钾联合制剂、头孢西丁等,上述药物能耐厌氧菌产生的β-内酰胺酶,故对类杆菌有较好活性.具体分述如下:

①青霉素类:对于绝大多数非产β-内酰胺酶的细菌而言,青霉素仍然是不错的选择,这些细菌包括厌氧链球菌、梭菌属、非产芽孢厌氧杆菌和绝大多数非产β-内酰胺酶的革兰阴性厌氧杆菌(即类杆菌、梭形杆菌、普氏菌和波费杆菌属).除脆弱类杆菌组外,其他一些革兰阴性厌氧杆菌对青霉素耐药的情况也有所增加,包括梭形杆菌、普氏菌[如产黑色素普氏菌、两路普氏菌(P.bivia)和解糖胨普氏菌(P.disiens)]、波费杆菌属、Wadsworthia和内脏类杆菌(B.splanchinus)等.某些梭菌(多枝梭菌、梭形梭菌和丁酸梭菌)也可产生β-内酰胺酶而对青霉素耐药.耐药菌释放β-内酰胺酶后,致青霉素失活,不仅可以保护其自身,也使青霉素敏感的致病菌得以存活.半合成青霉素、羧苄西林、替卡西林、哌拉西林和美洛西林等应用大剂量可以达到较高的血药浓度.在此浓度下,对肠杆菌科和绝大多数厌氧菌具有较好的抗菌活性.但是,产β-内酰胺酶的革兰阴性厌氧杆菌对其耐药.

②头孢类抗生素:第一代头孢菌素的抗厌氧菌活性略逊于青霉素.脆弱类杆菌组中的绝大多数菌株、多数普氏菌和波费杆菌属细菌可产生β-内酰胺酶而对头孢类抗生素耐药.由于对细菌所产生的β-内酰胺酶相对稳定,在头孢类抗生素中,第二代头孢菌素对脆弱类杆菌组细菌最为有效,对其耐药者约为5%～15%.由于抗菌谱广,第二代头孢菌素被广泛用于混合感染的治疗和预防.除产气荚膜梭菌以外,头孢西丁对绝大多数梭菌相对无效.相对而言,其他第二代头孢如头孢替坦和头孢美唑等半衰期更长.但是,两者对脆弱类杆菌的抗菌活性与头孢西丁类似,而对脆弱类杆菌组的其他细菌(即多形类杆菌)效果较差.第三代头孢菌素对类杆菌属有效,但抗菌作用逊于第二代头孢菌.

③碳青霉烯类:亚胺培南和美罗培南对厌氧菌和需氧菌均有良好的抗菌活性,包括产β-内酰胺酶的类杆菌属、肠杆菌科和假单胞菌属.脆弱类杆菌组细菌耐药率低于1%.

(5)大环内酯类:体外试验中,红霉素、阿奇霉素和克拉霉素等大环内酯类药物对脆弱类杆菌组和梭杆菌以外的其他厌氧菌有中度以上的抗菌活性,尤其对普氏菌、卟啉单胞菌属、微需氧和厌氧球菌、革兰阳性非产芽孢厌氧杆菌和部分梭菌效果好.对产气荚膜梭菌效果较好,对革兰阴性厌氧杆菌效果差.常用于口咽部感染.

(6)万古霉素和去甲万古霉素:对各种革兰阳性菌包括球菌与杆菌均有强大抗菌作用,最小抑菌浓度(MIC)大多为0.06～5mg/L,为快效杀菌剂.口服对艰难梭菌所致的假膜性肠炎具极好疗效.成人剂量为2g/d,分次口服,疗程7～10天.

(7)其他:四环素类(以多西环素较好)的抗厌氧菌作用较氯霉素、克林霉素和甲硝唑差,对放线菌属则作用强大,因此除放线菌病外临床上不用于厌氧菌感染的治疗.喹诺酮类对厌氧菌的作用多数认为较差或不稳定.国外合成了若干喹诺酮新品种,对所有290株厌氧菌(包括脆弱类杆菌和其他类杆菌、梭菌、梭形杆菌、消化链球菌、短棒菌苗等)均有良好活性(对≤2mg/L的浓度均敏感),有待临床验证.类杆菌和部分梭杆菌能产β-内酰胺酶而水解β-内酰胺类抗生素,后者与β-内酰胺酶抑制剂(如克拉维酸和舒巴坦)联合制剂可使氨苄西林、阿莫西林、替卡西林、哌拉西林、头孢哌酮等抗生素的抗菌谱增广,抗菌作用显著增强,从而对多种产β-内酰胺酶的细菌产生明显协同作用;现有制剂有阿莫西林/克拉维酸钾、替卡西林/克拉维酸钾、舒他西林(氨苄西林-舒巴坦)、头孢哌酮/舒巴坦(头孢哌酮-舒普深)等,可用于脆弱类杆菌等感染.厌氧菌感染部位不同,其致病菌种类也不相同,故可根据不同部位的致病菌种类,选用适当的抗菌药物.

①口腔厌氧菌感染:致病菌为口腔寄殖菌群,主要为消化链球菌、梭形杆菌属、韦荣球菌属、口腔类杆菌及真杆菌属等.首选青霉素,次选红霉素等大环内酯类或克林霉素.

②呼吸系统厌氧菌感染:主要致病菌为消化链球菌、产黑素普氏菌、梭杆菌属、梭菌属和脆弱类杆菌,多数呈混合感染.首选克林霉素,次选氯霉素或甲硝唑,均宜与氨基糖苷类抗生素联合.

③腹腔内厌氧菌感染:常见致病菌为脆弱类杆菌、梭菌和厌氧球菌,常与兼性菌混合.首选甲硝唑或克林霉素,次选氯霉素,均宜与氨基糖苷类联合.

④妇产科厌氧菌感染:主要致病菌为厌氧链球菌、类杆菌、梭形杆菌和梭菌,可有兼性菌混合感染.首选青霉素类,次选克林霉素或甲硝唑.可与氨基糖苷类联合.

⑤中枢神经系统厌氧菌感染:常见致病菌为消化链球菌、梭杆菌、脆弱类杆菌,部分呈混合感染.首选氯霉素加青霉素类,或甲硝唑加青霉素类.剂量均宜大.

⑥骨与关节厌氧菌感染:较少见.致病菌以类杆菌为主,首选克林霉素,次选氯霉素或甲硝唑.

⑦皮肤软组织厌氧菌感染:常由产气荚膜梭菌、厌氧球菌引起.首选青霉素,次选克林霉素.

⑧艰难梭菌所致伪膜性肠炎:首选万古霉素(口服)或甲硝唑.曲伐沙星因其肝毒性,已停止使用,美国FDA规定仅用于具有特殊指征的ICU患者.

3.其他治疗

支持和对症治疗包括维持水、电解质平衡,输血,纠正休克,止痛、肾衰竭的治疗,患肢的固定等亦属重要.并发血栓性静脉炎或DIC时,有应用肝素等抗凝剂的指征.由产气荚膜梭菌造成流产后感染或败血症而并发血管内溶血时,可应用换血疗法.破伤风或肉毒梭菌感染时,毒素是重要的致病因子,此时,抗毒素的应用尤为重要.此外可给氧,包括局部应用3%过氧化氢溶液冲洗和全身给药,重症患者可考虑高压氧舱治疗.

(二)预后

厌氧菌败血症有4/5为单纯的厌氧菌感染,病死率在50%以上.