弥漫型间皮瘤治疗

直到今日,对恶性胸膜间皮瘤尚未有效的治疗方法,但经过某种方法治疗,国内外均有少数病人活过5年,最长者达22年,大多数人认为可能与肿瘤自然生存时间和分期有关.按Butchart分期,恶性胸膜间皮瘤分为四期.

根据临床表现,Ⅰ期上皮型恶性胸膜间皮瘤有可能长期生存,故建议为这些病人作根治性胸膜肺切除术.对Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期上皮型及其他病理类型的病例,无论治与不治,采用根治性或姑息性手术及使用化疗和放疗疗效与否,治疗后的生存曲线基本相同,其平均生存时间为18个月,约10%病例活过了3年.

恶性胸膜间皮瘤的临床分期:

Ⅰ期 肿瘤局限于壁层胸膜,只累及同侧胸膜、肺、心包和纵隔

Ⅱ期 肿瘤侵犯胸壁或累及纵隔结构,即食管、心脏和对侧胸膜.淋巴结受累只在胸部(N2)

Ⅲ期 肿瘤穿过膈肌累及腹膜,侵犯对侧胸膜和双侧胸部,累及胸部外淋巴结

Ⅳ期 远处血源性骨转移

1、姑息性治疗

恶性胸膜间皮瘤病人的胸水,穿刺吸出后很快又会出现,用化学药剂注入胸膜腔内,造成胸膜粘连,大多数病人的胸水得到控制,这样胸膜固定术如果失败或在拟行诊断性开胸的病人,应考虑做胸膜剥脱术.

恶性胸膜间皮瘤可以沿穿刺孔、置胸管的通道及开胸切口播散,但所引起的皮下沉积物很少引起症状,因此不必治疗,倘若给予病人治疗,这些皮下结节还可以作为观察疗效的指标.

恶性胸膜间皮瘤病人的胸痛是最难处理的症状,在晚期特别严重,终日持续不停,对放疗无反应,应给予足够镇静止痛剂,包括鸦片类制剂以减轻疼痛,安渡生命的最后时刻.

2、外科治疗

目前已有各种治疗恶性胸膜间皮瘤外科措施,首先是扩大性胸膜肺切除术,即根治性切除被累及的部分胸壁、全肺、膈肌、纵隔和心包.此术式只适用于Ⅰ期功能上皮型恶性胸膜间皮瘤病例.严重心肺功能损害是此术的禁忌证.在第4肋间做一标准的后外侧开胸切口,将坚韧而增厚的壁层胸膜和肿瘤结节一起,钝性从胸壁剥离,此操作会引起广泛出血,可压迫、电灼和缝扎仔细彻底止血.然后,将纵隔胸膜从肺门的顶部分开,切除气管旁淋巴结.在前面,于肺尖水平,结扎乳内动脉和静脉,从前胸壁切除与这些血管和胸膜一起的所有可见淋巴结.在后面,切除食管旁和气管隆突区的淋巴结.从左侧后面相应部分切开心包.此时要决定先切肺或先切除膈肌,此顺序取决于肿瘤侵犯的部位及其延伸的范围.横断肺门和血管及支气管,处理方法像在任何心包内(扩大性)全肺切除一样.胸膜下部不像膈肌那样低位,可在游离胸膜后,在胸膜下部皱褶外切除膈肌.为充分暴露,一般要在同侧8～10肋间作第2个切口.因术中置病人于侧卧位,在切除膈肌后,肝脏倾向于由上向纵隔移位,压迫下腔静脉,导致心跳和血流障碍.切除膈肌后,其缺损可用Maxlex网或涤沦硅质材料修复,也有人用硬脊膜修复.无论采用任何材料和技术,都必须做到严密不漏,以防止血液或胸水由胸农会流入腹腔;应该用连续缝合法,将膈肌的替代物牢固缝合膈的残余边缘,使腹内脏器不能突入或疝入胸腔内.关胸前应连接胸管于吸引器负压吸引.扩大性胸膜肺切除术的手术死亡率为10%～25%,但疗效并不比胸膜切除术好,故不建议广泛应用.

第二个外科治疗措施为胸膜切除术,此术非根治性,因肿瘤常累及其下面的肺脏.此手术并不能改善恶性胸膜间皮瘤病人的生存时间,但似乎能控制胸水,改善病人的生活质量.此外,恶性胸膜间皮瘤所引起的胸痛,有时在切除胸膜后能缓解,对怀疑为恶性静膜间皮瘤的病例,拟作诊断性开胸活检时,应考虑同时做胸膜切除术.有大量胸水,而化学性胸膜固定术失败的病例,也可考虑做胸膜切除术.由上所述,胸膜切除术是姑息性手术,其目的是切除壁层胸膜和部分脏层胸膜,以预防胸水复发及减轻胸痛症状.一般治第6肋间作后外侧切口开胸,钝性或锐性游离壁层和部分被肿瘤累及的脏层胸膜,分别从胸壁和肺脏分开后摘除,此操作会引起因热传导造成脊髓或臂神经丛受损,在脊柱旁及胸腔顶切除肿瘤时,最好使用高频氩气刀.特别要小心留住胸腔顶部及纵隔区的神经和血管,尽可能切除肿瘤组织,减少其容积,有利于术后放疗和化疗.术毕置胸腔闭式引流负压吸引.

3、化学治疗

蒽环类药剂被认为对恶性胸膜间皮瘤有效,其次是顺铂、丝裂霉素、环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、长春花碱酰胺等,目前多采用、蒽环类为主的综合化疗.近年来,统计国内外以阿霉素为主的化疗方案,总有效率为20%左右,其中较好的是阿新碱(CAO);不含蒽环类的各种治疗方案总的有效率为21%,其中较好的是丝裂霉素加顺铂(MP).顺铂加大剂量甲氨蝶呤.化疗持续到病情不加剧为止.

4、放射治疗

外部放疗对恶性胸膜间皮瘤很失望,但扩大性体外放疗被认为有效,能缓解某些病例的胸痛及控制胸液,但对疾病病本身并无疗效.体外照射40Gy以上有姑息性疗效,50～55Gy照射缓解率为67%,少数病人生存5年以,但几乎所有病人仍死于复发或转移.

腔内放疗对少数恶性胸膜间皮瘤有某些反应,且少数病人长期疗效,看来有一线希望.主要用同位素是放射性金,它与覆盖浆膜腔的细胞有亲合性,特别适合于治疗弥漫性肿瘤,例如间皮瘤.其主要治疗效果是由于β质粒的放射性,它的穿透力达2～3mm,对早期肿瘤最有效,但很难发现早期恶性胸膜间皮瘤的病例.早年应用胶体198金注入胸膜腔内,有活过5年的少数病例,由于防护困难,目前已很少应用.

综合治疗和手术中照射或同位素132I、192Ir、32P植入腔内以及术后体外放疗加化疗等措施,均无远期治愈者.

5、综合治疗

近年来,采用综合治疗措施,在胸膜肺切除信后及CAP方案化疗(环磷酰 胺600mg/m2,阿霉素60mg/m2,,顺铂75600mg/m2,连续用5个疗程,每疗程间隔时间为3周).术后在原来肿瘤的部位或残余肿瘤的位置作55Gy的体外照射.分析53例接受综合治疗的病人,围手术期并发症发生率17%,手术死亡率5.8%.平均生存时间16个月(1～8年).31例上皮型病人的1、2、3年生存率分别为7%、50%和2%;混合型和肉瘤型病人的1、2年术后生存率为45%及7.5%,无一例活过25个月.局部纵隔有淋巴结转移者生存时间较无淋巴结转移者短,上皮型纵隔淋巴结阴性者,其5年生存率为45%,故早期进行治疗十分重要.