乳腺肿瘤治疗

一、西医

治疗

1、外科手术治疗

手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一.术式有多种,对其选择尚乏统一意见,总的发展趋势是,尽量减少手术破坏,在设备条件允许下对早期乳腺癌患者尽力保留乳房外形.无论选用何种术式,都必须严格掌握以根治为主,保留功能及外形为辅的原则.

(一)手术适应症 Halsted首创乳癌根治术,因手术合理,疗效明确,近百年来成为人们治疗乳癌所遵循的标准方式.近半个世纪以来,对乳癌术式进行了不少探索性修改,总的趋势不外保守和扩大两方面,至今仍争论不休.乳房局部切除和全乳切除是保守手术的代表性手术.术后需辅以放疗,放射剂量不一,一般为30～70Gy,对严格选择的局限性早期癌,可以收到较好的疗效.但是否作为早期乳癌的常规治疗方法,以及如何准确无误地选择此类早期癌,还难得出结论.

(二)手术禁忌症

1.全身性禁忌症:①肿瘤远处转移者.②年老体弱不能耐受手术者.③一般情况差,呈现恶液质者.④重要脏器功能障碍不能耐受手术者.

2.局部病灶的禁忌症:Ⅲ期患者出现下列情况之一者:①乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半;②乳房皮肤出现卫星状结节;③乳腺癌侵犯胸壁;④临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移;⑤患侧上肢水肿;⑥锁骨上淋巴结病理证实为转移;⑦炎性乳腺癌.有下列五种情况之二者:①肿瘤破溃;②乳房皮肤桔皮样水肿占全乳房面积l/3以内;②癌瘤与胸大肌固定;④腋淋巴结最大长径超过2.5cm;⑤腋淋巴结彼此粘连或与皮肤、深部组织粘连.

(三)手术方式

1.乳腺癌根治术

2.乳腺癌扩大根治术

3.仿根治术(改良根治术)

4.乳房单纯切除术

5.小于全乳切除的术式

2、放射治疗

放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分,是局部治疗手段之一.与手术治疗相比较少受解剖学、病人体质等因素的限制,不过放射治疗效果受着射线的生物学效应的影响.用目前常用的放疗设施较难达到ldquo;完全杀灭rdquo;肿瘤的目的,效果较手术逊色.因此,目前多数学者不主张对可治愈的乳腺癌行单纯放射治疗.放射治疗多用于综合治疗,包括根治术之前或后作辅助治疗,晚期乳腺癌的姑息性治疗.近10余年来,较早的乳腺癌以局部切除为主的综合治疗日益增多,疗效与根治术无明显差异,放射治疗在缩小手术范围中起了重要作用.

三、激素受体测定与内分泌治疗的关系

激素受体测定与乳腺癌的疗效有明确关系:①雌激素受体阳性者应用内分泌治疗的有效 率为50%～60%,而阴性者有效率低于10%.同时测定孕酮受体可以更正确地估计内分泌治疗效果,两者皆阳性者有效率可达77%以上.受体的含量与疗效的关系是正相关,含量越高,治疗效果亦越好.②受体阴性的细胞常是分化较差的.受体阴性的病人术后易有复发.不论淋巴结有无转移,受体阴性者预后较阳性者差.阳性者如有复发时常倾向于皮肤,软组织或骨转移,而阴性者则倾向于内脏转移.③激素受体的测定目前已用于制订术后辅助治疗的方案,受体阳性者尤其是绝经后的病例可以应用内分泌治疗作为术后的辅助治疗.而绝经前或激素受体阴性者则以辅助性化疗为主.

3、内分泌治疗

内分泌治疗乳癌是非治愈性的,但对于激素依赖性乳癌却可收到不同程度的姑息疗效.癌细胞胞浆和胞核内雌激素受体(ER)含量愈多,其激素依赖性也愈强.而且应牢记,闭经前发生的乳癌与闭经后发生的乳癌在治疗上有所不同.

4、化学药物治疗

(一)辅助化疗的原理多数乳腺癌为一全身性疾病已被众多的实验研究和临床观察所证实.当乳腺癌发展到大于lcm,在临床上可触及肿块时,往往已是全身性疾病,可存在远处微小转移灶,只是用目前的检查方法尚不能发现而已.手术治疗的目的在于使原发肿瘤及区域淋巴结得到最大程度的局部控制,减少局部复发,提高生存率.但是肿瘤切除以后,体内仍存在残余的肿瘤细胞.基于乳腺癌在确诊时已是一种全身性疾病的概念,全身化疗的目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率.

(二)术前辅助化疗

1.术前化疗的意义

(1)尽早控制微转移灶.

(2)使原发癌及其周围扩散的癌细胞产生退变或部分被杀灭,以减少术后复发及转移.

(3)进展期乳癌以及炎症型乳癌限制了手术治疗的实施.术前化疗可使肿瘤缩小,以便手术切除.

(4)可以根据切除肿瘤标本评价术前化疗效果,作为术后或复发时选择化疗方案的参考.

2.术前化疗的方法

(1)术前全身化疗:上海医科大学肿瘤医院自1978年起对96例乳腺癌患者术前口服嘧啶苯芥,每日15mg,服ld停2d,服用总量为45mg后手术.与94例对照组相比,Ⅲ期病人的5年生存率在用药组为56.3%,对照组为39.3%.

(2)术前动脉灌注化疗:有胸内动脉插管及锁骨下动脉插管两种方法.

(三)术后辅助化疗

1.术后辅助化疗的适应症

(1)腋窝淋巴结阳性的绝经前妇女,不论雌激素受体情况如何,均用已规定的联合化疗,应当作为标准的处理方案.

(2)腋窝淋巴结阳性和雌激素受体阳性的绝经后妇女,应当首选抗雌激素治疗.

(3)腋窝淋巴结阳性而雌激素受体阴性的绝经后妇女,可以考虑化疗,但不作为标准方案推荐.

(4)腋窝淋巴结阴性的绝经前妇女,并不普遍推荐辅助治疗,但对某些高危病人应当考虑辅助化疗.

(5)腋窝淋巴结阴性的绝经后妇女,不论其雌激素受体水平如何,无辅助化疗的适应证,但某些高危病人应考虑辅助化疗.

淋巴结阴性乳腺的高危险复发因素有如下几点:①激素受体(ER,PR)阴性.②肿瘤S期细胞百分率高.③异倍体肿瘤.④癌基因CerbB-2有过度表达或扩增者.

2.对辅助化疗的现代观点

(1)辅助化疗宜术后早期应用,争取在术后2周应用,最迟不能超过术后一个月,如果待病灶明显后再用,将降低疗效.

(2)辅助化疗中联合化疗比单药化疗的疗效好.

(3)辅助化疗需要达到一定的剂量,达到原计划剂量的85%时效果较好.

(4)治疗期不宜过长,对乳腺癌术后主张连续6疗程的化疗.

(五)中枢神经系统转移的化疗

1.若无脑水肿,可先用x线体层扫描定位,给予放射治疗.有脑水肿的患者,应先用利尿剂甘露醇及大剂量皮质激素控制脑水肿.

2.病变广泛或无法定位时,可先用易透过血脑屏障的脂溶性化疗药,如CCNU口服100mg每3-4周1次,MECCNul25mg口服每4～6周1次.

(六)癌性胸腔积液的化疗 尽量抽净胸水,再选用下列化疗药注入胸腔:①消瘤芥40～60mg;②氮芥10mg;⑦噻替派30mg;④丝裂霉素6～8mg;⑤氟脲嘧啶looomg;⑥顺氯铵铂90～120mg.以上化疗药,除顺氯铵铂为每3周注射1次(同时全身水化)外,一般每周胸腔内注射1次.

二、中医

1、中医治疗原则:

①以毒攻毒法:历代医学家治疗癌症大多以攻毒为主,利用其开结拔毒的功效,逐步消灭残余的癌细胞,但临床上必须慎重掌握,适可而止.

②清热解毒法:在清热解毒药中,有许多中药具有抗癌作用.清热解毒法是治疗恶性肿瘤最常用的法则之一.在中、晚期乳腺癌病人中,一般多伴有毒热内蕴或邪热瘀毒的症状,此时本大法可与其他方法结合治疗,多获良效.

③活血化瘀法:中医专家认为,肿瘤与瘀血有关,瘀血是乳腺癌的病理病因之一.活血化瘀药的应用,不但能改善乳腺癌病人的ldquo;高凝状态rdquo;,使癌细胞处于抗癌药物及病人自身免疫活性细胞抑制之下,而且能降低血小板凝聚,减少肿瘤的转移,有利于癌症的控制和癌灶的清除.

④扶正祛邪法:中医认为,当人体正气亏虚时,邪气才能所凑,即致病因子得以发挥作用,而导致乳腺癌的发生,并使肿瘤得以浸润、扩散和转移,所以扶正祛邪是治疗乳腺癌的根本方法之一.

⑤软坚散结法:中医理论指出,对坚硬如石的肿瘤,ldquo;坚者削之rdquo;,ldquo;结者散之rdquo;,ldquo;客者除之rdquo;.此法已普遍应用于临床.与其他疗法结合,可增强消除癌瘤的效果.

⑥化痰祛湿法:许多肿瘤是痰湿凝聚所引起,因此,化痰祛湿法在肿瘤中医治疗中占有重要地位,它不但可减轻症状,对有些肿瘤亦可得以控制.

中医中药治疗乳腺癌历来是采用内治的方法,按辨证施治的原则进行,主要根据ldquo;辨证求因,审因论治rdquo;之法分为肝郁气滞、冲任失调、瘀毒内阻、气血衰竭4型分别施治.

2、辨证施治法:

①肝郁气滞型:

主症:七情所伤,所愿不遂,肝郁气滞,引起体内气血失调,脏腑功能紊乱而出现乳腺肿块,胀痛,两胁作胀,心烦易怒,脉弦滑,舌苔薄黄或薄白.

治法:舒肝理气,活血散结.

方药:当归9g,白芍9g,柴胡9g,桔叶9g,白芷6g,青皮6g,瓜蒌30g,茯苓9g,白术9g.

按语:乳房位于胸胁,为肝经所布,肝失疏泄则出现乳腺胀满痛疼、胁疼及肝郁不舒症状.气滞日久致成瘀血,结于乳中成块.方中柴胡、青皮、桔叶舒肝理气散结;当归、白芍养血柔肝;瓜蒌、白芷消肿散结止痛;茯苓、白术健脾利湿益气.

②冲任失调型:

主症:除有上述肝郁气滞型的症状外,兼有月经失调,腰腿酸软,五心烦热,脉细数无力,舌质红,苔少有龟裂.

治法:舒肝理气,滋补肝肾,调理冲任.

方药:香附10g,郁金10g,川楝子10g,白芍15g,桔叶10g,川芎10g,当归10g,生熟地各15g,女贞子10g,枸杞子15g,生山药15g,野菊花15g,瓜蒌30g.

按语:肝郁化火,灼伤阴液致肝肾阴虚,冲任失调.方中当归、川芎、熟地、白芍调理经血;生地、枸杞子、女贞子滋阴补肾;香附、郁金、川楝子、桔叶舒肝理气;生山药健脾;野菊花、瓜蒌解毒散结.

③毒热蕴结型:

主症:乳房肿块迅速增大,疼痛,甚则溃烂、翻花.

治法:攻毒解毒.

方药:凤尾草9g,白毛藤30g,刘寄奴9g,铁树叶15g,蜂房9g,蛇蜕3g,蜣螂虫9g,猫爪草30g,山慈姑15g,鬼箭羽9g.

按语:热毒蕴结,宜攻毒解毒.方中凤尾草、白毛藤、刘寄奴、铁树叶清热解毒;蜂房、蛇蜕、螂虫、猫爪草、山慈姑、鬼箭羽活血化瘀解毒.

④气血亏虚型:

主症:乳腺溃烂,久则气血衰败,正气大亏,而见苍白贫血,消瘦乏力,口干,舌质暗红,舌苔黄白,脉滑数.

治法:扶正祛邪,气血双补.

方药:土炒白术12g,人参、茯苓、陈皮、熟地、川芎、当归、贝母、香附、白芍各6g,桔梗、甘草各3g.

按语:乳腺癌晚期,病情发现呈现正虚邪实情况,治应扶正祛邪,补气养血.方中土炒白术、人参、茯苓、熟地、川芎、当归健脾益气,补血活血;陈皮、香附、桔梗行气散结;甘草调和诸药,扶正祛邪.

3、古医方举例:古代中医文献中,治疗乳腺癌的方药很多,有内治外治诸方,以下举几例供参考.

①生螃蟹壳瓦上焙焦,研末酒冲,每服6g,以消为度.治乳腺癌初起,坚硬,肿物如豆大.

②川郁金10g,玫瑰花10g,青皮、陈皮各8g,桔叶、赤白芍、山慈姑、僵蚕各10g,当归15g,瓜蒌30g,水煎分服.主治乳腺癌初起,或乳腺癌手术后治疗.

③十六味流气饮:当归、白芍、人参、桔梗、川芎、枳壳、厚朴、白芷、苏叶、防风、乌药、槟榔各10g,黄芪20g,官桂、木通各4g,甘草6g,煎服.治疗乳腺癌气滞肝郁、气血亏虚者.

④季芝鲫鱼膏:活鲫鱼、鲜山药(去皮)各等份,共捣如泥,如麝香少许,涂核上,觉痒极,勿搔动,7天1换.治乳岩初起.外敷.

⑤鞭蓉膏:芙蓉叶、泽兰叶、黄柏、黄岑、黄连、大黄各等份,共研成细末,过重箩,入冰片6g,用凡士林调成20%软膏.主治炎性乳腺癌.此外,抗癌中药中常用于治疗乳腺癌的有:山慈姑、土贝母、瓜蒌、桔叶、蒲公英、漏芦、留行子、穿山甲、天葵子、龙葵、青皮、芙蓉花、七叶一枝花等.