宫颈微小型浸润癌检查

一、检查

1、细胞学检查 细胞学诊断的准确性与病变程度有关,中国医学科学院肿瘤医院在宫颈癌高发区的普查资料显示,在早期宫颈癌(包括原位癌和早期浸润癌)和宫颈非典型增生中,细胞学异常的出现率明显不同,分别为巴氏Ⅱa 3.1%和31、6%、Ⅱb 21、5%和32.9%、Ⅲ18.5%和15.2%、Ⅳ35.4%和7.6%及Ⅴ18.5%和10.1%.在二者中的细胞学阳性率(Ⅳ+Ⅴ级)有显著差异,分别为53.8%和17.7%,说明细胞学在初筛早期宫颈癌中的重要意义(章文华等,1994).Frable等(1998)报告传统细胞学检查的阳性预测值为80%,有10%～15%的假阴性.最近,细胞学新检查技术薄层液基细胞学(TCT)的应用提高了检出率.HSIL和癌的阳性率分别为92.9%和100%,常规涂片则为77.8%和90.9%(Martha等,1999).中国医学科学院肿瘤医院在中美协作项目中首次在国内使用TCT,1997例中HSIL和鳞癌的阳性检出率分别为93.2%和100%.

2、阴道镜检查 在诊断CIN和早期宫颈癌中,阴道镜和细胞学是缺一不可的辅助诊断方法.早期浸润癌的阴道镜图像与CIN Ⅲ级相仿,但更显异常,“三联图像"较常见,醋白上皮较厚、边界清晰,表面稍隆起或不规则,点状血管和(或)镶嵌粗大而不规则,血管扩张、间距增加,可见异型血管如螺旋状、发夹或逗点状等.有研究在普查中应用阴道镜检查,按Coppleson(1986)的阴道镜像分组标准,重度异常(即Ⅲ级)在早期癌和非典型增生中的比例分别是87.1%和20.98%,在62例早期癌中除2例正常或良性阴道镜所见外,异常图像达96.7%.阴道镜与细胞学合用加颈管刮术无1例浸润癌漏诊(章文华等,1994),但阴道镜检查难以鉴别宫颈间质有无浸润.

1、宫颈活检及颈管刮术 宜在肉眼观察(ⅥA)或阴道镜指示下做宫颈多点活检,在疑癌处深取活检或大的楔形活检,尤其临床怀疑腺癌时切取活检及颈管刮术更有必要(Teshima等,1985;章文华等,1993).因多种原因,即使阴道镜下多点活检仍有可能遗漏早期浸润病变,导致术前诊断不足.

2、宫颈锥形切除术 仍是微灶型浸润癌最重要、最可靠的诊断方法.多数作者认为只有锥切活检才能对MI-CA做出准确的诊断,但对取材、切片、制片及病理诊断等技术要求严格,否则易造成漏诊或诊断过高.随着早期联合诊断方法的应用,诊断性锥切率明显下降.近年由于CIN和早期宫颈癌的年轻化趋势明显,宫颈锥切术的应用增多.

(1)其指征修订为:

①细胞学多次阳性,阴道镜检查阴性或不满意或阴道镜下活检及颈管刮术均阴性者.

②细胞学检查与阴道镜定位活检或颈管刮术结果不符.

③碘染、VIA或阴道镜下活检疑为早期浸润癌者.

④级别高的CIN病变超出阴道镜检查范围,延伸至颈管内.

⑤临床怀疑早期腺癌,细胞学正常或异常,阴道镜检查未见明显CIN或鳞状细胞癌的异常图像.

对细胞学和(或)阴道镜仅提示SPI或CINⅠ级的年轻患者,应尽量避免锥切,临床或阴道镜检查可疑浸润癌者则为手术禁忌证.

(2)锥切时应注意以下几点:

①锥切前必须有细胞学涂片、阴道镜检查或碘试验.

②避免过多的阴道和宫颈准备,以免损伤宫颈上皮.

③采用冷刀锥切.

④术前扩张宫颈管并做颈管刮术.

⑤锥切范围包括阴道镜检查的异常范围、转化区及颈管下段.

3、宫颈环状电切术(LEEP)及大环状转化区切除术(LLETZ) 作为一种新的CIN和早期癌的诊断和治疗方法,20世纪90年代以来不少作者有报道,Meesing等(1994)认为LLETZ锥切活检的指征是:

(1)不满意阴道镜检查.

(2)颈管刮术阳性.

(2)细胞学与宫颈活检结果不一致(超过2个级别).

(4)病变严重,如重度非典型增生或细胞学提示浸润性变化.

这种诊断方法具有热损伤,是否适用于早期浸润癌的诊断,尚待进一步研讨.20世纪90年代后尽管LEEP治疗作为诊治方法已被较多的应用,但对细胞学或阴道镜下怀疑早期浸润癌者,仍主张用冷刀锥切(CKC)较为适宜.

二、鉴别

由于微小浸润性腺癌(microinvasive adenocarcino-ma)无法像鳞状上皮层有一目了然的基底细胞膜层,因此定义也无法明确地界定.此外,腺癌多半有好几个病灶,能提供保守手术结果的数字不多,不能完全以鳞状上皮微小浸润性癌作为处理的蓝本,应该在锥形切除后个别考虑.尤其在少见的腺癌,如透明细胞癌(clear cell carcinoma)和恶性腺瘤(adenoma malignum),虽然它们的腺体与正常的子宫颈内膜腺体酷似,但它的深度与正常的不一样.腺鳞癌(adenosquamous carcinoma)的细胞分化甚差,预后也很坏.只有新近报告的绒毛腺癌(villoglandular cervical adenocarcinoma),虽也好发在较年轻的年龄群,但预后甚佳.