宫颈微小型浸润癌治疗

一、西医

宫颈微灶型浸润癌的治疗以手术为主,但治疗方式与范围悬殊很大,可从锥切术到广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术.

1.影响治疗的因素

(1)诊断标准不一致,不少资料是回顾性研究的报告.

(2)术前未能正确诊断:Simon等(1986)报告30%的早期浸润癌被漏诊.Coppleson(1992)提及有4%～28%的浸润癌诊断为镜下浸润,有7%～50%的CIN实际上是镜下浸润癌,说明早期间质浸润癌的准确诊断并不容易,往往过高或偏低.

(3)对该病变的性质认识不足:

①Ⅰa期的淋巴结转移:文献报告不一致,国外20世纪60～70年代资料的淋巴转移率为0.8%(1118例中仅9例),国内资料为0.64%(624例中仅4例).多数认为淋巴转移与浸润深度密切相关,浸润深度在1mm以内者未发现淋巴转移,3mm以内的淋巴转移率不到1%,3～5mm者则高达14.8%.Benson等(1977)报告浸润深度≤3mm和3.1～5.0mm者,淋巴转移率分别为0%和2.7%.Coppleson(1992)统计并收集20世纪80年代5位作者的资料,浸润深度≤3mm的404例中淋巴转移仅2例(为0.5%),3.1～5.0mm的146例中有12例(为8.0%).有作者报道36例浸润深度在3～5mm之间,仅2例有转移5.6%(Sevin等,1992).

②脉管浸润与淋巴转移的关系:目前尚无定论,Boyce等(1981)发现伴血管浸润者淋巴转移较多.另有作者却有相反的报道,有脉管浸润者淋巴转移很少,而无脉管浸润者却有淋巴转移(Creasman等,1985;Simon等,1986).一般认为脉管浸润与淋巴结转移及复发可能有一定关系.但最近一组研究资料表明,Ⅰa期宫颈癌的转移及复发率均低,且与脉管浸润无关(美国GOG,1998).

③对宫颈微灶型腺癌认识不足:甚至不易识别,因此易漏诊或误诊.Bertrand等(1987)认为此类病变少见,除缺乏认识外,无明确的细胞学、阴道镜和组织学标准,因腺、鳞两种病理类型的病变常同时并存而易被忽略.

2.治疗原则和方法 对宫颈微灶型浸润癌的处理,目前多数主张缩小手术范围,原则上应根据浸润深度、病变范围、有无脉管受累、病灶是否融合及病理类型等,在准确诊断的基础上选择恰如其分的术式.在宫颈癌诊断规范中,对Ⅰa期主张行次广泛子宫切除术(江森等,1990;吴爱如,1999),而近年有作者采用保守性手术(激光锥切和气化联合使用)治疗MICA 90例,治愈率为96.7%,不全切除率和真正的残存肿瘤分别为17.8%和10%(Ueki等,1994).Creasman等(1998)报告一组美国GOG的研究结果,188例Ⅰa2期(间质浸润3～5mm)在宫颈锥切(CKC)后的子宫切除标本中,无浸润者的淋巴转移、复发或死亡的危险相当低,5年生存率为100%,认为此类病人行锥切术即可,但需严密随访.可见迄今仍不一致.纵观国内外见解及以上所述的特殊性,仅供参考的治疗方案如下:

(1)Ⅰa1期(浸润深度≤3mm):行筋膜外全子宫切除术,欲保留生育功能的年轻患者或要求保留子宫的患者,可采用宫颈冷刀锥切术(CKC).

(2)Ⅰa2期(浸润深度3～5mm):无脉管浸润、病灶局限者,行扩大的筋膜外全子宫切除术(阴道切除1～2cm),病灶下1cm左右.要求保留生育功能或子宫者可行CKC,但术后需严密随诊观察.

(3)Ⅰa2期伴脉管浸润、病灶融合、多发、细胞分化不良者,则应采用次广泛子宫切除加选择性盆腔淋巴切除.

(4)拒绝手术或有手术禁忌证的患者,可行放射治疗(单纯腔内治疗即可).Ⅰa2期细胞分化不良者应加体外放疗.

(5)如手术前诊断不足或漏诊、肿瘤体积大、手术未切净或伴脉管浸润、病灶融合疑浸润癌时,术后宜补充放疗以减少术后复发及盆腔淋巴转移,其价值尚待探讨.

(6)对微灶型腺癌的处理目前尚无一致意见,根据腺癌特有的生物学特征,认为采取比早期浸润鳞癌更为积极的根治性手术为妥.

1、预后

台北荣总医院(1975～1986)追踪226位显微侵犯病例(Ⅰa)的统计,复发率是2.2%(5/226).其中属于Ⅰa1,3mm以下侵犯的复发率是1.8%(3/167);Ⅰa2,深3～5mm,宽7mm以下的复发率为3.4%(2/59).