骨肉瘤检查

    一、检查

    骨肉瘤患者入院应做全面化验检查,包括血、尿、便;肝、肾功能等,以作诊断及治疗的参考.对骨肉瘤病人我们常采用血沉、碱性磷酸酶、微量元素分析铜、锌比作为动态观察指标.

    1、血沉 骨肉瘤早期、硬化型骨肉瘤、分化较好骨肉瘤血沉可在正常范围内.瘤体过大、分化差、有转移者血沉加快.血沉可以作为骨肉瘤发展过程中动态观察指标,但并不十分敏感.

    2、碱性磷酸酶 碱性磷酸酶的检查最有意义,其水平的变化与肿瘤性骨细胞的活跃程度有密切关系,对判断患者的预后也有一定的价值.但在儿童,由于生长发育旺盛,可影响碱性磷酸酶的水平.

    碱性磷酸酶几乎在于机体各个组织,特别是骨骼与牙齿中.该酶主要由造骨细胞产生,在骨肉瘤中有新骨形成时,血液内血清碱性磷酸酶活力增高.其正常值成人30～130U/L.儿童在生长期可达200～300U/L.骨肉瘤早期、分化较好的骨肉瘤、硬化型骨肉瘤、骨皮质旁肉瘤,碱性磷酸酶可以正常.瘤体较大,出现转移则碱性磷酸酶可以高达2600U/L.采用大剂量化疗及手术后,大部分病人碱性磷酸酶下降.如果肿瘤复发或转移则碱性磷酸酶可再度升高.

    3、血清铜、锌及铜锌比 血清铜及锌元素是机体生长、发育的重要物质.采用原子吸收光谱测定血清内酮、锌的含量,有助于成骨肉瘤的诊断、疗效观察、预后估计的指标.1987年始我们应用这一检查对骨肿瘤病人进行观察,认为该法可靠.

    (1)血清铜正常值为男性16.3mol/L(104g/100ml);女性17.7mol/L(90g/100ml);平均为16.9mol/L(108g/100ml).对成骨肉瘤患者血清铜含量增高的程度代表了肿瘤在体内活动程度.在原发骨肉瘤且无转移的病人,患肢做截肢术后血清铜可降至正常水平.

    (2)血清锌:正常值为男性16.6mol/L(109g/100ml);女性14.3mol/L(94g/100ml);平均为15.6mol/L(102g/100ml).对成骨肉瘤患者或是伴有肺转移者可出现血清锌下降.骨肉瘤伴有转移患者较单纯骨肉瘤患者血清锌低.

    (3)铜/锌比:在单有骨肉瘤无转移患者中,其比值为0.94±0.47;尚在有转移患者中其比值为2.28±0.48.

    血清铜、锌及铜/锌比值在骨肉瘤的诊断、疗效判定,判断转移及估计预后是有一定的作用的.

1、X线检查 X线表现,包括以下3个方面:①原来的骨皮质和髓腔的破坏,即骨的溶解;②钙化和骨形成;③骨膜下新骨形成.在骨肉瘤的早期,X线上只有一些微小的异常,但在患者初诊时,其X线表现往往已经很明显了.骨肉瘤的X线表现是多种多样的,在很大程度中取决于肿瘤所产生骨的多少.在X线平片上,骨肉瘤表现为硬化型、溶骨型或混合型.溶骨和骨硬化同时存在的混合型骨肉瘤最常见,而单纯溶骨型或骨硬化型相对较少.单纯溶骨主要是血管扩张型骨肉瘤的特点.四肢管状骨的典型骨肉瘤位于干骺区髓内,边界不清,可以侵破皮质,形成巨大的软组织肿块.可以见到Codman三角,或日光放射样骨膜反应,有时也可以出现病理骨折.发生于长骨骨干处的骨肉瘤可以表现为骨硬化性病灶和内骨膜增厚,而无皮质破坏或骨膜炎(periostitis).发生于骨骺部的骨肉瘤通常为溶骨性病变.肌腱和韧带经常是肿瘤蔓延生长的桥梁.

    常见的X线表现为侵袭性溶骨病损,同时有肿瘤骨的形成,表现为不同密度的弥漫性或片状阴影,有的为密度极高的象牙质样,有的为斑片棉絮状,有的表现为大区域的骨溶解缺损.骨膜反应可见Codman三角以及葱皮样、日光放射样改变等.骨膜反应在骨肉瘤中没有特异性,增生骨膜的再破坏是诊断骨肉瘤的重要征象之一.骨肉瘤软组织肿块的发生率为95.3%,肿块不明显者仅4.7%.在软组织肿块中,有各种形态的瘤骨及环形钙化者占72.9%,此征象也是诊断骨肉瘤的可靠线索.

    位于骨骼其他部位的骨肉瘤的X线表现与位于管状骨的骨肉瘤的表现相类似,有不同程度的溶骨和骨硬化、皮质破坏、骨膜炎以及软组织肿块.5%～10%的骨肉瘤累及扁平骨(如骨盆骨),这样的病变好发于年龄较大的患者.对罕见的脊柱骨肉瘤进行分析后发现,椎体是骨肉瘤好发部位.

    2、其他影像学技术检查 其他用于评价骨肉瘤的影像学技术包括骨扫描、动脉造影和MRI.动脉血管造影以及CT、MRI检查也有助于骨肉瘤的诊断和对肿瘤侵犯范围的估计.

    应该强调的是,普通X线平片仍然是诊断骨肉瘤最重要的影像手段,而其他影像技术主要用于确定肿瘤的范围、肿瘤与周围神经血管束的关系(这对于考虑如何施行手术的外科医师特别重要)以及判断肿瘤对治疗的反应.

    (1)骨扫描:放射性核素扫描显示所有的病变都呈核素浓集,骨内或骨外的转移灶一般也显示核素浓集.骨扫描可以显示骨肉瘤病变的范围,但是核素浓集的范围往往超过骨肉瘤真正的边界(这可能与骨髓充血、髓内反应骨形成以及骨膜炎有关).

    (2)血管造影:有助于显示肿瘤的骨外部分以及血管被移位的程度;但是其用于诊断和鉴别诊断的价值却是有限的,可以提供骨外的肿瘤部分的轮廓,以及肿瘤周围血管受压情况.近年来我们采用了选择性血管造影及数字减影等新技术.可以通过导管只选择供应肿瘤的血管造影,并通过数字减影将周围骨组织减去、因而可将肿瘤局部血液供应情况显示清楚.不仅为术前估计术中出血情况提供了分析依据,而且通过导管可用明胶海绵将供应肿瘤的主要血管堵塞,使肿瘤区之血运大为减少,由于这种临时性堵塞可持续3天,故3天内如行手术则可大大减少失血.如果肿瘤不能切除,则永久性栓塞对抑制肿瘤发展有一定作用.

    (3)CT:可用于评估肿瘤在髓内和软组织内的范围,髓腔内密度增加一般提示有病变累及或有跳跃灶出现.但值得注意的是滋养血管或骨嵴也可产生类似的变化.当肌肉之间的筋膜清晰可辨时,CT可以很好地显示肿瘤在软组织内的范围;软组织内出现水肿或血肿时常给诊断造成困难.

    (4)MRI:在确定肿瘤的骨内和骨外范围方面优于CT,,在T1加权像上肿瘤的典型表现为低信号,与正常的脂肪性骨髓有明显的区别.在T2加权像上,肿瘤通常表现为均匀或不均匀的高信号.在某些病例中,MRI不能很好地显示骨肉瘤在软组织内和骨内的范围以及肿瘤周围的水肿.静脉应用钆化合物(造影剂)可以增加肿瘤内的信号强度,需要联合应用抑脂技术,否则在T1加权像上肿瘤-骨髓界面会变得模糊.同样,当肿瘤侵犯血管周围脂肪时,造影强化也使诊断变得困难.但是造影剂强化有利于鉴别关节内肿瘤和积液.

    1、病理学表现

    (1)肉眼所见:肿瘤为质硬、白色组织.通常可见散在的鱼肉样或出血区域.如果术前用四环素对肿瘤进行标记,则比较容易确定肿瘤的髓内范围、卫星结节、跳跃灶、骨骺受侵范围或经由关节内韧带所致的关节受侵.

    (2)化疗后肉眼所见:当化疗效果满意时,大体标本上可以看到韧/硬的肿瘤组织被柔软的、凝胶状退化的组织所取代.残存肿瘤的部位呈现荧光亮区,而坏死退变的组织不与四环素或荧光物质结合.

    (3)镜下所见:典型骨肉瘤由高度恶性的梭形细胞构成,在肿瘤细胞的周围产生骨样基质.肿瘤性骨不成熟,形状不规则,且不按应力方向排列.常可见软骨和(或)纤维分化区.肿瘤骨可充填骨髓腔而不破坏相邻的骨小梁,X线表现为“成骨"改变.

    镜下,肿瘤内有骨样基质产生是诊断骨肉瘤的必要条件.典型骨肉瘤一般为3级或4级,核有异形性,深染以及较多的核分裂象.典型骨肉瘤有3个组织亚型:骨母细胞型、软骨母细胞型和成纤维细胞型.骨母细胞型骨肉瘤有丰富的骨样基质,有的呈花边样,有的呈粗大的小梁骨样.软骨母细胞型骨肉瘤产生软骨,成纤维细胞型骨肉瘤形成梭形细胞基质同时伴有局灶的骨样基质.

    有时病灶未分化而很难诊断时,可用碱性磷酸酶染色进行诊断.如果大部分的肿瘤细胞呈阳性反应就能支持该诊断.

    (4)化疗后镜下所见:化疗后可能会出现大量的坏死和反应骨形成的包壳.在镜下,90%以上的肿瘤组织发生坏死才被称作化疗效果满意.有近2/3的典型骨肉瘤病例,其术前化疗效果满意.

    二、鉴别

    　　需与慢性化脓性骨髓炎、尤文氏肉瘤、转移性骨肿瘤鉴别.

    　　慢性化脓性骨髓炎髓腔弥漫性密度增高,皮质增厚,但无骨质大块破坏或肿瘤骨形成,软组织肿胀亦不明显.若见死骨存在,骨髓炎的诊断更明确.

    　　尤文氏肉瘤表现为髓腔内斑点状、鼠咬状溶骨破坏,范围较长,多见葱皮样骨膜反应.

    　　转移性肿瘤较少侵犯膝关节附近的骨胳,好发于骨盆及脊柱等,骨质改变多为溶骨性,大多无骨膜反应和软组织肿块.

    　　在诊断骨肉瘤时,应排除其他肿瘤,如骨母细胞瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤,以及转移性骨肿瘤等.骨干上的骨肉瘤有时会与Ewing肉瘤混淆.其他如Brodie脓肿、骨髓炎、骨结核,甚至骨痂,有时也会被误诊为骨肉瘤.术前结合临床表现与影像检查和穿刺活检是必要的鉴别诊断手段.