骨巨细胞瘤治疗

(一)治疗

基于本病的自然史.Hutter等指出,刮除者约有30%在2年内复发,50%在5年内复发.所有复发病人中90%发生在5年以内.因此5年以后的局部复 发应考虑有恶性变可能.他们报告经1次手术而治愈仅1/3病例,经两次手术治愈者亦为1/3病例,其余1/3则经3～5次手术才得根治.

因此若希望1次手术获得治愈,必须采取根治性手术,即彻底切除肿瘤,包括适量正常组织的大块切除术.彻底刮除和植骨Thompon的报导第1年后复发率为 29.6%至第5年复发率上升至54.1%,约有10%的骨巨细胞瘤转变为恶性.这同样说明对大多数的骨巨细胞瘤来说刮除和植骨的治疗是不太合适的,对躯 干骨的巨细胞瘤经刮除和植骨后其预后比肢体骨者为优.经刮除而反复复发的病例,有恶性变可能者节段切除术应考虑选用,节段切除同时可行关节融合术,半关节 移植术或假体成形术.

对原发恶性巨细胞瘤或恶变的肉瘤者需作截肢,肿瘤病变范围广泛或已侵入软组织内节段切除后难以重建肢体功能或不能达到根治要求者也须考虑截肢.放射照射后发生肉瘤变的机会较多,只有在人体的某些部位不适宜手术时才可谨慎选用.

手术是治疗骨巨细胞瘤的主要手段.扩大刮除是常用的病变内切除的方法.单纯刮除术后有较高的局部复发率,因而可用一些辅助方法来处理瘤壁,扩大外科边界. 常用的辅助方法有液氮、酚、高速磨钻等.这些方法可以使刮除边界扩大1～4mm,并可杀灭残留的肿瘤细胞,降低局部复发率.用骨水泥或植骨填充刮除后造成 的空腔.对于切除后不会造成严重功能障碍的部位,如腓骨近端、尺骨远端,则可行大块切除.另外,如果肿瘤反复复发或肿瘤巨大也可考虑行广泛切除.由于放疗 有可能导致肉瘤变或继发恶性肿瘤,所以仅对难以切除的罕见病例才考虑采用放疗.

1.肿瘤刮除+残腔植骨术

(1)复发率与处理方法:骨巨细胞瘤的治疗在19世纪为截肢术.直至1912年Bloodgood首次采用了肿瘤刮除术,并用苯酚处理骨壁,残腔给予植 骨.由于该肿瘤的腔壁呈大小、深浅不等的蜂窝状,单纯的刮除术很难彻底清除瘤细胞,微量的隐藏在陷窝内的瘤细胞即可造成肿瘤复发.早期的复发率可高达 50%以上.为了降低复法率,在肿瘤刮除后对腔壁采取了许多辅助性的措施(adjuvant procedure)如液氮冷冻、化学剂腐蚀(包括苯酚、乙醇、氯化锌等)、蒸馏水浸泡、高速磨头研磨等,但复发率仍未降至令人满意的程度.另外,对于病 变达到软骨下的病例甚至做致密性植骨(densely parking),在负重时会造成关节面塌陷,造成退行性关节病.近些年来国内外广泛采用骨水泥充填的方法,使复发率明显降低.其优点为:方法简单、患者 可早期负重.骨水泥的聚合热可杀灭腔壁上的瘤细胞.缺点为:残留骨壳过分薄弱时,可造成骨折,因而,常需要作钢板螺丝钉的辅助固定.对于软骨下病变,由于 刚硬的骨水泥,缺乏骨松质对软骨的缓冲保护作用,随着随访时间的延长,软骨会出现磨损,也可出现退行性关节病.另外,当肿瘤刮除后不采取前述的可靠的辅助 措施,单靠骨水泥的聚合热(表面温度约60℃,持续数分钟)并不能彻底杀灭深藏的瘤细胞,因而,其复发率仍不能轻视.骨巨细胞瘤的治疗以手术为主.放射治 疗只适于某些特殊情况,如在手术不易完全清除病灶的部位,试行放疗或可控制其发展.据文献报道,放疗效果不可靠,转变为肉瘤发生率较高,多出现于照射后3 年左右,以纤维肉瘤变为主.

(2)本院治疗经验:11年以来,本院骨肿瘤研究所利用微波辐射产生的热能治疗全身各处的不同类型的骨肿瘤达600余例,积累了比较丰富的经验,使其成为 一种实用而有效的治疗方法,用于治疗骨巨细胞瘤取得了非常良好的效果.该肿瘤血运丰富,含水量高达90%以上,这对吸收微波能量非常有利,手术过程简单, 只暴露瘤腔前后壁,不必将所有肌肉附丽剥开,将主要血管束分离后,无须置入降温塑料袋,即可以2或3根天线直接插入瘤腔内,在严密的热监控下,输入微波能 量.2～3min后,腔内温度即可达到70℃左右,且分布均匀,待温度降至60℃以下时再予辐射,维持30min或更长.这样瘤壁上的深藏的瘤细胞均可被 彻底杀灭.且软骨组织持续被降温,保持活性.残留的骨壁组织仍保留有骨再生能力(尽管其血液供应也可被阻断),然后很容易刮除松脆的热灭活瘤组织,骨重建 方法为以数个适当长短的纵行自体或异体骨皮质条,架于骨髓腔与骨壳、软骨峡壁之间,缝隙内充填50%以上的异体骨屑及40%左右的骨水泥混合物.待骨水泥 聚合后,其机械强度甚好.如果骨腔的横径超过骨段横径的3/4,用髁钢板作预防性内固定.术后在免负重支架(partial weigh-bearing brace)保护下即可行走.半年后即可除去支架.

用上述方法已处理102例各部位骨巨细胞瘤患者,其中40%左右以上为复发后从他院转来的病例,仅有1例需2次手术,所有病例均随访11年,尚未见复发 者.关节功能得到最大限度的保留.部分患者可从事重体力劳动.本组中早期病例仅做骨移植,出现数例关节塌陷.使用新植骨材料后,关节塌陷现象完全消失.

不过对紧贴软骨下的病变,重建后于数年内可见关节软骨部分磨损现象.近来我们对此种病例,在重建时于关节面部分放置含骨水泥比例尽量减少的充填物,使其弹 性模量与松质骨尽量接近.手术并发症主要有两种:一为术后骨折(有3例骨折,需再次植骨及固定),有1例出现感染,需去除瘤段骨.待感染控制3个月后,用 大段异体骨移植融合膝关节.总体来讲,复发率已降至非常令人满意的程度,并发症发生率也很低.一旦植入的骨质血管化后,爬行替代过程即可发生,植入骨和残 留骨壳发生生物锚定(biological anchorage).

出现于大型扁平骨的巨细胞瘤(如肩胛骨和骨盆).刮除时会出现凶猛的出血.在视野不清的情况下很难刮除彻底,前述的辅助措施也难以施行.因而复发率甚高. 图13为一肩胛骨骨巨细胞瘤患者在当地医院做刮除时遇到不可控制的出血,勉强填压止血后转来我院.用微波热灭活法很好的控制了出血.随访3年肩关节功能完 好.为骨盆巨大骨巨细胞瘤患者,被非骨科专业的医生通过腹腔“摘除"肿瘤,遇到严重的出血而作罢.在本院行第2次手术时.腹膜与瘤块严重粘连,需切除大块 腹膜.盆腔内结构(如髂外血管、股神经、输尿管等)解剖困难.按热灭活法进行处理和重建,骨盆环连续性得以保留,患者步行出院,髋关节功能优良.

2.节段截除术

(1)适应证:仅用于如下情况:

①肿瘤侵犯绝大部分骨端,关节面已经塌陷;或病理表现已有纤维肉瘤改变.

②截除后不遗留明显功能障碍者,如腓骨小头和尺骨小头处的骨巨细胞瘤.

(2)常用方法:对于构成大关节的骨端,截除后常需重建手术以恢复肢体功能,常用方法如下:

①膝关节融合术:大段异体骨移植作膝关节融合术效果可靠,持久耐用,缺点为膝关节丧失活动度.

②半关节移植术:即用尸体半关节替代截除的瘤段.骨软骨排斥反应较小,受体基本可以接受.据报道,截骨处愈合满意.但膝关节不稳定且动度欠佳,并容易发生骨折塌陷,感染等合并症,骨质爬行代替难以完成,最终结果为夏柯关节.采用此法应十分慎重.

③人工关节置换术:因假体杠杆长,与骨干衔接处松动可能性大.机械障碍、松动、感染是失败的主要原因.无论选用何种重建方式,关节功能均全部或大部丧失, 所以节段截除手术适应证的选择应十分慎重,能按上法刮除,灭活残留瘤细胞,充填植骨者,决不应作任何类型的破坏性手术.截肢决定尤需慎重,仅限于确已明显 恶变或局部广泛浸润无法彻底切除的病例.

3.肺部转移问题:不仅恶变病例,一些病理诊断为明显“良性"(即Jaffe标准的1级)的病例,肺部转移也屡有发生,大多在多次复发反复刮除之后.肺部 转移灶与骨原发灶病理表现完全一致,也存在大量多核巨细胞,不能理解为正常破骨细胞的聚集.近年来对此类转移灶的处理趋向取积极态度,楔形切除或单纯瘤块 摘除常取得较好效果,使不少患者得以生存.有报道两肺共摘除90余个转移灶者,术后2年仍健在.

关节软骨对骨巨细胞瘤有很强的抵抗力,几乎见不到肿瘤直接穿破软骨进入关节腔者.在关节受累病例,大多是肿瘤向外突出生长,穿过骨皮质,蚀透关节囊而侵犯关节,或蚀透髁间组织进入关节.治疗方法包括清除病灶和融合关节.

(二)预后

绝大多数病例经过及时适当的治疗,可以得到治愈,且可保留满意的关节功能.手术不彻底或无法做彻底是复发的主要原因.有可能出现肺转移.所谓复发,系因原 发灶肿瘤细胞去除不彻底之故.Spjut等通过大量病例统计,发现所有的肺转移均发生于某种治疗措施如刮除或照射之后,无一例出现于原发灶未经处理之前. 据此他认为截除法较为可靠.我们认为,提高首次治疗的彻底性与可靠性是减少肺部转移的主要措施.肺转移多发于局部反复发作和处理不彻底引起.有明显恶变的 病例,截肢后的存活率也大大高于其他种类恶性肿瘤.