脉络膜黑色素瘤治疗

1.一般治疗原则 传统的患眼摘除术,在国内仍为治疗葡萄膜恶性黑色素瘤的主要手段.但国内外不少学者对眼球摘除术的有效性产生了怀疑,认为眼球摘除不能免除转移的可能性,甚至可能有助于肿瘤的播散.定期观察,光凝治疗、放射治疗(如巩膜表面敷贴放疗,电荷粒子束放疗,伽玛刀治疗等)、局部切除术等方法在不少国家已成为主要的治疗手段.在选择治疗方法时应考虑到以下一些因素.

手术疗法:最主要是早期诊断,及时摘除眼球,摘除时,视神经要尽可能剪长一些,因肿瘤有可能沿视神经蔓延,如眶内组织被肿瘤波及则应作眶内容剜除术.对位于虹膜及睫状体者,可行虹膜切除术及虹膜状体切除术.近年来有人统计行眼球摘除者更容易加快肿瘤转移,而且随访结果显示,不手术者的生存率并不低于手术者,因此主张对一眼因其他原因已失明时,建议暂不手术,给于免疫治疗.

(1)视力:在不影响生命预后的前提下,尽可能保存患眼的视力,采取保守疗法.如果肿瘤生长迅速,视力丧失已不可逆转,或肿瘤较大,已经丧失视力者,一般需摘除患眼.当患眼是患者惟一有视力的眼,对侧眼视力差时,在不改变生命预后的前提下,尽可能避免摘除眼球,以挽救有用的视力.

(2)肿瘤大小及部位:直径<10mm、厚度<3mm的较小的脉络膜黑色素瘤,通过超声波、眼底照相等检查,生长并不活跃者,应进行定期观察.直径10～15mm、厚度3～5mm中等大小的肿瘤,可选择定期观察,放射治疗,局部切除或眼球摘除.直径超过15mm、厚度5～10mm的较大的肿瘤,可以选择放射治疗,局部切除或眼球摘除.对于厚度超过10mm的大肿瘤,最安全的措施是眼球摘除.近赤道部生长活跃的小的或中等大的黑色素瘤,可以采取放射治疗或局部切除术;而同样大小的肿瘤如位于后极部,通常采用放射治疗.视盘附近的黑色素瘤可以放疗,但包绕视神经的肿瘤应行眼球摘除术.

(3)肿瘤的生长特征:脉络膜黑色素瘤大多数呈结节状,肿瘤的基底直径比厚度大2倍左右,可选择局部切除或放射治疗.弥漫性生长的黑色素瘤其基底直径比厚度大许多倍,甚至呈环绕眼球生长,致葡萄膜普遍增厚,容易发生广泛性视网膜脱离、视神经浸润及眼外蔓延,保守治疗效果差,最好选择眼球摘除术.巩膜外轻度蔓延且有完整包膜者亦不是放疗或局部切除的禁忌证.对于巩膜外大范围的蔓延、边界不清者宜眼球摘除,大块的眶内转移宜选择眶内容摘除术.

(4)患者全身状况:全身状况好的,瘤体较大且视力已经丧失者,宜选择眼球摘除术.有严重全身病患者宜采取保守治疗.已经发生全身转移的患者亦不强调眼球摘除.对于心理素质较好者,即使是中等大小的肿瘤,亦可选择放疗或局部切除术,对于恐惧或忧虑症患者,即使是小的肿瘤亦常采取眼球摘除术.

2.定期观察:对于部分生长缓慢的脉络膜恶性黑色素瘤或疑为恶性者,暂不采取其他治疗方法而定期观察是合适的.

初诊患者的较小的脉络膜黑色素瘤表现为静止状态,通过眼底照相及超声波检查未发现其生长者;大部分静止状态的中等大的脉络膜黑色素瘤;表现出缓慢生长迹象的大部分小的或中等的肿瘤;高龄患者或患有全身疾患者;患者惟一有视力的眼所患的小的或中等大的缓慢生长的脉络膜黑色素瘤均可定期随访,每3～4个月检查1次,包括荧光素眼底血管造影(FFA)、眼底照相、超声波、视野、视力等眼部检查及全身体检,注意肿瘤大小、厚度、色素多少及分布,有无视网膜脱离等.如无变化每半年复查1次,随访中发现肿瘤生长者应采取其他治疗措施.对于视盘及黄斑区附近的肿瘤,更应密切观察.对于初诊时疑为脉络膜黑色素瘤者也应密切随访观察4～6个月,如病情无变化改为6个月～1年随访1次.临床上亦发现少数小的肿瘤,其厚度不超过2mm,而在短期内迅速生长和转移者,对于这些生长迅速者不能长期观察,宜早做眼球摘除术.

3.光凝治疗 激光光凝适用于高度≤5D、范围≤30º、表面无视网膜脱离的脉络膜恶性黑色素瘤,肿瘤部位必须易被光凝包绕,肿瘤不邻近视盘或视网膜中央血管之内,屈光间质清晰,瞳孔能充分散大,患者同意的情况下可光凝治疗.对于局部切除术中,肿瘤周围的组织切除不够充分,可能遗留的残余肿瘤,或术后复发的小肿瘤亦可采取光凝治疗.

光凝方法采用“先包围后歼灭法”,在肿瘤外围正常组织作2排完整光凝包围,激光参数为:功率500mw,光斑大小500µm,时间0.5s,以强浓白色光斑为宜,5周后可在色素瘢痕处重复光凝1～2次,以确实阻断其血液供应,而后再光凝肿瘤本身.光凝后需长期密切随访观察,每3个月检查1次,至少2～10年,有光凝8年后复发者.随访检查包括眼底照相、超声波、视力、视野、荧光素眼底血管造影检查等.如治疗成功者,肿瘤区域无血管,无荧光渗漏.

4.经瞳孔温热治疗(TTT) 温热治疗(themotherapy,TT)一直被用于治疗全身性癌症,如皮肤黑色素瘤、乳腺癌等.1996年Shields采用经瞳孔温热治疗脉络膜黑色素瘤,14个月随访显示,正确地应用温热治疗可以使94%、厚度<4.0mm的脉络膜黑色素瘤得到控制,对于中度大和大的肿瘤,温热治疗联合巩膜表面敷贴放疗,86%的患者肿瘤完全变平.

5.光动力学治疗 眼部肿瘤的光动力学治疗(photo dynamic therapy,PDT)是光敏剂在较低能量、特定波长的光激发下通过光化学反应(非热效应)造成血管的阻塞,使得肿瘤组织缺血缺氧,间接破坏肿瘤细胞.光敏剂与生长较快的组织如肿瘤、胚胎、新生血管组织等具有较强的亲和力,可在肿瘤组织形成高浓度的聚集.目前国内外光化学疗法主要应用于表浅的肿瘤,如膀胱癌、支气管肺癌、消化道肿瘤、女性生殖器肿瘤及皮肤、皮下组织肿瘤,被证实有效.近年来国内外在光敏剂研究方面有了重大进展,新一代光敏剂克服了代谢慢的缺点,避光时间大大缩短为1～2天,激光以红光为主.国外Verteporfin用于脉络膜新生血管膜已通过FDA批准用于临床.国内卟啉甲醚用于膀胱癌、血红斑痣等已取得较好成绩.选用进口、国产光敏剂进行较小、部位近黄斑区的脉络膜黑色素瘤进行治疗有望获得进展.

6.眼球摘除术 患眼眼球摘除是治疗葡萄膜黑色素瘤的传统方法.但20世纪70年代末及80年代初许多学者发现眼球摘除治疗后2年患者病死率比定期观察的患者高,并分析了眼球摘除手术可能促使肿瘤转移,提高病死率.由于局部切除及放射治疗等保守疗法的改进,既可保留眼球保存部分视力,亦不改变生命预后.多数较小的肿瘤通过观察,发现其生长及转移的倾向性很小.由于以上原因,目前欧美国家已不再把眼球摘除作为治疗脉络膜黑色素瘤的首选方法.

适应证:肿瘤大,患眼已失明,不宜放疗或局部切除的病例;已有视网膜全脱离或继发青光眼的后部肿瘤;随访证实小的或中等大小的肿瘤,继续长大并侵犯视神经者.

Joenson对眼球摘除的病例随访25年,术后1年肿瘤转移的发生人数形成高峰,半数以上在3年内转移.国外文献报道,20%～50%死亡于转移性疾患.多数学者认为眼球摘除之前就已存在不易发现的亚临床转移灶,术前、术中及术后采取化疗、免疫治疗等辅助性治疗措施以提高眼球摘除术后患者的存活率.

7.放射治疗 Stallard用镭针以及相继发展的钴(Co)、碘(I)、钌(Ru)、铱(Ir)、金(Au)、钯(Pa) 等敷贴放疗,利用放射线损伤肿瘤细胞的DNA来破坏肿瘤细胞,损伤肿瘤血管使肿瘤组织发生缺血坏死.目前用于治疗脉络膜黑色素瘤的放射疗法包括巩膜表面敷贴放疗、电荷粒子束放疗、伽玛刀治疗.经过几十年的临床观察,放射治疗已取得令人鼓舞的效果,在不少国家已成为治疗脉络膜黑色素瘤的最主要治疗方法之一.

适应证:生长活跃的体积小的脉络膜黑色素瘤,或经过随访发现肿瘤增长者;中等大小或一部分大的肿瘤,但远离视盘及黄斑区,经治疗尚能保持一定视力者;患眼为惟一有视力的眼,另一眼已经失明者均可考虑选择放射治疗.

8.局部切除 自1914年Raubitschek首先提出手术治疗葡萄膜恶性黑色素瘤以来,仅有少数报道采取局部肿瘤切除以替代传统的眼球摘除术.1961年Stallard提出对独眼葡萄膜恶性黑色素瘤如放疗失败时可采用局部手术切除,以保留患眼,挽救视力.1972年Peyman在动物实验研究眼球壁切除的可行性之后,对手术方法进行改进,采用全厚层或部分板层巩膜葡萄膜切除术取得一定的效果.1988年Shields等提出局部板层巩膜葡萄膜切除术式,减少了手术并发症,已成为治疗葡萄膜恶性黑色素瘤较为理想的方法之一.

9.免疫疗法:本病与免疫有关,可用特异性黑色素瘤转移因子、基因工程黑色素瘤单克隆抗体及其生物导弹,细胞因子(rIL-2、rIFN、rTFN等)、TIL、LAK细胞等进行攻击;也可通过提高机体的免疫力使肿瘤局限,甚至消失.其他免疫增强剂,如卡介苗、短小棒状杆菌,酵母多糖、茯苓、猪苓、灵芝多糖、左旋米佐等都有增强免疫作用.