眼外肌外伤治疗

一、西医

1、治疗

1.非手术治疗

(1)药物治疗:外伤后早期的出血、水肿或感染等,应用抗生素、皮质类固醇和止血药物以促进炎症消退和出血水肿吸收.之后用神经营养剂以帮助神经肌肉的功能恢复,常用的有B族维生素、肌苷、辅酶A、三磷酸腺苷等.

(2)正位视训练:对于眼位偏斜程度很轻,正前方无斜位,或有隐斜或轻度斜位,无明显代偿头位,只在某一方位视野内有复视,融合能力尚好,伴有视疲劳症状者,可采用正位训练.但不能增强已减弱的肌力,常用的有同视机训练法和双眼合像训练法.

(3)三棱镜矫正:对伤后较小度数的斜视或外伤手术后遗留的轻度斜位,可配用一定度数的三棱镜,以消除因眼位偏斜引起的复视或视疲劳症状.但所用三棱镜度数有一定限度,一般以10△为限.近年来膜状Fresnel压贴三棱镜的问世,可使患者戴用较大度数的三棱镜(最高可达30△),同时减轻了色散或物像变形等缺点.三棱镜仅可矫正水平和垂直斜位,不能解决旋转斜位.

2.手术治疗

(1)手术适应证:

①早期新鲜的锐器伤或眶骨爆裂性骨折引起的眼球运动障碍可行探查手术.

②眼位偏斜较明显且症状较重者应手术.

③伤后经用药物治疗并追踪观察半年以上眼外肌麻痹无好转者.

④完全性神经或肌肉麻痹为防止对抗肌的挛缩应早期手术.判断完全麻痹的标准:一是扫视运动少于正常人的20%,二是向麻痹肌肉作用方向转动眼球时不能超过中线.

(2)手术方法:对不同外伤所致的眼外肌麻痹采用不同的手术方法.

①对新鲜的肌肉断离:找出肌肉断端,作“端对端"间断褥式缝合,用5-0或6-0不吸收缝线缝合.

②陈旧性肌肉断离:粘连明显或找不到肌肉时,在仔细分离粘连后,做相邻肌肉移植术.

③肌肉完全麻痹者可用Jensen直肌联合术加拮抗肌减弱术.

④肌肉不全麻痹者:可采用拮抗肌减弱术或麻痹肌的加强术,斜度较大者可二者联合应用.

⑤垂直肌肉麻痹者:如配偶肌过强,可减弱配偶肌,必要时加强麻痹肌,但要注意在正前方及正下方较大范围内保持双眼单视.

⑥对两条肌肉麻痹者(水平肌肉或垂直肌肉)应分次手术,先矫正垂直斜位使复像变为水平性,再行水平肌肉的加强或减弱术.

⑦眶底骨折伴有眼肌及周围组织嵌塞者在修复眶底的同时,使眼外肌复位.

(3)肌肉断端的寻找方法:对单纯的肌肉断离原则上尽可能修复,如果手术条件不具备或组织充血水肿明显,无法寻找肌肉断端者,可待组织反应消退数月后再行修复.寻找肌肉断端的方法如下.

①直肌如在眼球赤道断裂:由于周围有肌鞘、肌间膜和节制韧带联系,肌肉仅在肌鞘内退缩,可自破裂的结膜创口处,分离出肌止端,用斜视钩自下方伸进即可连同肌鞘一并钩出,即可分离出肌肉纤维.

②陈旧性眼外肌断离因周围组织粘连:断端多在相邻肌肉处,如上直肌与上斜肌,下直肌、外直肌与下斜肌,分离时注意勿损伤相邻肌肉.

③找到肌肉断端后用肌肉镊夹住:牵拉观察眼球运动,或让患者转动眼球,观察肌肉运动.确认肌肉的方法有两种:A.电刺激法,即用Alan-Scott肌肉刺激器刺激肌肉断端,可看到或感觉到夹住的肌肉有明显的收缩运动;B.牵拉肌肉的同时数病人脉搏,如有脉搏变缓则证明为肌肉.用上述方法无肌肉反应时,则说明夹住的不是肌肉,应重新寻找.

(4)手术注意事项:眼外肌损伤的术中及术后注意事项如下.

①在眼球表面麻醉和球后麻醉后应常规做牵拉试验,判断是粘连或是麻痹.

②如有粘连必须分离和松解,使眼球转动和牵拉试验无阻力.

③对眼外肌及周围软组织操作要细致、轻柔,避免用力牵拉、撕裂眼肌及其他软组织.

④尽量用无齿镊夹持组织.需切开筋膜和肌鞘时,不要强行撕裂.

⑤要用海绵或棉片止血,最好不用烧灼止血.

⑥手术野内不要遗留滑石粉或棉花丝等异物,用生理盐水或庆大霉素冲洗创面,检查无异物或出血后再缝合筋膜和结膜.

⑦肌肉缝线最好用带色的丝线或其他不吸收的合成线,以5-0缝线较好,不要用羊肠线,以免引起缝线过敏或慢性炎症反应,增加瘢痕的形成,影响手术效果.

⑧术后应追踪观察,包括视力、眼位和眼球运动及创口愈合情况,发现问题及时查清予以处理.

2、预后

与受伤情况密切相关.