眼内异物治疗

一、西医

眼内异物的摘出(extrzaction of intraocular forgign bodies)因异物有无磁性而有不同的方法.异物滴出是为了恢复和保存视力,摘出手术仅是手段而不是目的.一切操作都应极其慎重,力求减少组织的损伤,为恢复和保持视力创造条件.

1、前房异物的摘出

⑴前房异物的摘出:前房异物一般可自异物所在经线的角膜缘切口,以电磁铁吸出.

角膜后的异物,也可先缩瞳.而于异物所在处的角膜上小心切口而吸出.

⑵后房异物的摘出:如已有外伤性的白内障,则可于异物的对侧角膜缘作圈套的切口,电磁铁在切口处或进少许将异物吸出.如晶体完全透明,则可于异物所在处的角膜缘作切口,并切开虹膜根部而吸出异物.

⑶晶体异物的摘出:如已有白内障,则在白内障摘除手术时一并摘出异物.在做囊外摘除术时,术中可先摘出异物,再娩出白内障,以免手术中异物丢失或嵌于前房角.异物和白内障摘除后,还可以植入人工晶体.

如晶体尚透明,则术中先用电磁铁(有时须用巨大电磁铁)将异物吸至距前极2～3mm处的前囊下.然后使之突然跃起,在经处穿破前囊进入前房.立即缩瞳,按前房异物滴出方法摘出异物.术后再保持缩瞳数日.使形成虹膜后粘连,封闭前囊的伤口.防止外伤性白内障的发生.亦可用氰基丙烯酸脂(cyanoarylate)或血浆封闭前囊的伤口.

⑷睫状体异物的摘出:睫状体前表面的异物可按后房异物摘出方法在角膜缘作切口,睫状体其它部位的异物可由最近处的巩膜上作切口吸收.

⑸玻璃体内飘浮异物的摘出:选择适当体位,要相应经线的睫状体平坦部作切口,以电磁铁自切口吸出异物.必要时可用磁棒接力法.如原有玻璃体浑浊而异物不可见.则先做玻璃体切除术,待看到异物时再进入磁棒.

磁棒接力法的操作方法:自睫状体平坦部插入一特制的磁棒(直径0.9mm或1.5mm,长50mm的软铁棒).在手术显微镜或直间接接检眼镜的引导下,接近异物.多面手以电磁铁接触此磁棒的眼球外部分,则异物即可被吸至磁棒的前端,缓缓抽出磁棒,电磁铁前移至切口处,则异物即可被吸出.

⑹附着于眼球壁的异物的摘出

1)常规后径摘出法

定位缝线:在于异物所在经线(例如210)相应的角膜缘(即8时处)作一标记,然后在其对侧角膜缘(30,即2时处)缝一定位缝线.

结膜切开:切开异物所在经线的球结膜,沿角膜缘切开,长达1/2圆周或稍多,并作1～2处放射状切开,向后分离球结膜及眼球筋膜.

暂时离断眼肌.

置牵引缝线:①拉直定位缝线,横过角膜,经所作的标记,直线行于巩膜表面各后;②按异物与角膜缘的距离,以垂距测定器自角膜缘测出垂距,最好以所计算出的最佳切口位置为准.

辅助定位:运用前述的辅助定位方法,以证实异物的位置.通常先选用磁性试验,如为阳性,则可不必再用其他方法;如为阳性可再用反向透照定位法或电磁定位未能等.检眼镜可见的异物可用巩膜抵压位法、透照定位法和透热定位法等.以上各法均为阴性时,最后可用方格定位法.后极部及附近的异物,可用巩膜固有标志定位法,但也须再用其他方法加以证实方可.

巩膜半切开:切口呈经线行,长短依异物的大小而定.大而厚的异物可切一“T"型的切口.

透热或冷凝:在切口的两侧作透热或冷凝,以防止视网膜脱离,并可减少术中出血.

预置缝线:依切口的大小预置一单结缝线或褥式缝线.

切透眼球壁:以极锐利的刀片,切透所余的巩膜、脉络膜及视网膜.

吸出异物:以电磁铁(或恒磁铁)自切口吸出异物.

完成手术:结扎预置的缝线,吻合离断的眼肌,缝合球结膜的切口.

2)经玻璃体摘出的方法:位于后部眼球壁的异物,特别是后极部的异物,后径摘出法较为困难者,可经玻璃体摘出之.方法是:按玻璃体切除术在平坦部做好3个切口,缝上灌注头,进入导光纤维内照明器,在手术显微镜下,借助接触镜看清异物,进行剥离,使异物离开视网膜而至玻璃体内.为避免出轿,必要时可先在异物周围进行水下透热.然后由第3个口进入接力磁棒,如前法摘出异物.如原有玻璃体混浊或外伤性白内障而异物不可见时,可先作玻璃体切除或晶体切除,以使异物能清楚看到.异物摘出后,在器械进出玻璃体的通路处进行玻璃体切除,以免日后发生机化增殖.此法因异物摘出时不穿过视网膜,故能减少视网膜的损伤,减少了视网膜脱离的发生.

⑺视乳头异物的摘出

1)磁棒接力摘出法.

2)两步摘出法:第1步用手持电磁铁或巨大电磁反复多次试吸,使异特脱离视乳头而进入玻璃体内.第2步再按玻璃体内漂浮摘出方法摘出之.此法亦可用于后极部视网膜表面异物的摘出,特别是受伤不久,异物尚未牢固地固定在视网膜上时,先使异物脱离视网膜,再将异物吸出.

2、非磁性异物的摘出

⑴前房及后房非磁性异物的摘出:虹膜异物可自角膜缘切口,以小平镊小夹出,后房异物需作虹膜切除,使异物暴露后夹出之.位于角膜后层的异物,如嵌入角膜较多,则可在角膜前层作一角膜瓣掀起此瓣暴露异物;如大部分在前房,嵌入角膜较少,则可用针吸法,即自角膜缘的半切开处,进入一注射针头,以斜面接近异物而吸出之.

⑵晶体非磁性异物的摘出:如已有外伤性白内障,则可于白内障手术的同时摘出异物.术中可在截囊后先摘出异物,然后娩出晶体.十分必要时,也可做囊内摘除.可连同异物一并摘出.

如晶体尚透明,则不急于手术,而严密观察,无金属沉着症,则不必手术.

⑶睫状体非磁性异物的摘出:由于异物相应的巩膜上作切口,细心寻找异物而摘出之,如异物较小的需用电磁定位器或方格定位等辅助定位方法.

⑷玻璃体内漂浮的非磁性异物的摘出:检眼镜能见者,术前选择体位,找出适当体位,即异物距视网膜较远,比较靠前部,易于观察,易于到达的体位,最好能以斜照法看到.术中按经体位自睫状体平坦部的切口进入爪式异物钳,小心捕捉异物,如斜照法不可见,则术中可在手术显微镜(加各种接触镜)观察下进行手术.

如因玻璃体混浊,无法直接看到异物时,则先作玻璃体切除术,然后摘出异特.也可第一次仅做玻璃体切除术,术后待看到异物时第二次手术摘除异物.

⑸接近视网膜的非磁性异物的摘出

1)方格定位摘出术:这是摘出此类异物的常规手术.方法是:按照术前定位结果,在异物所在处的巩膜上,缝一方格定位器,摄x线无骨片,一般摄一定位器的正位片,和侧位片.由位片上可以确定异物的精确位置.由侧位片上可看出异物与眼球壁的距离.按此位置切开眼球壁摘出异物.切开眼球壁后,可能出现的情况和所需采取的方法简述如下:

1、小的异物切口与垂直 2、细而长的异物切口异物切口偏于异物一致 3、较大的异物切口与异物相一致

刀刃触及异物,则停止切开,借助切口的预置缝线拉开切口,则可看到异物,即可小心夹出.

切透明球壁后,异物由切口自行排出.

异物连同包裹它的机化团由切口自行排出.

由切口可看到一大团白色机化物,或机体团一部分露出于伤口,则夹持此机化团并切开,在其中寻找异物.

由切口脱出一珠状透明的玻璃体,压平此玻璃体珠,即可看到切口内的异特.此时可剪除此玻璃体珠,剪后迅速夹出异物.

当切口尚未完成,仅切开小口时,立即有大量的液化玻璃体溢出,眼球变软而塌陷,此时可提起切口预置缝线,迅速以剪子完成切口,在切口内或两侧阳缘内仔细观察,寻找异物.此时常可在一侧创缘这内面看到异物或包裹它的机体团.

切开眼球壁后,见切口内全部为灰白色机化物,看不到异物或包裹异物的具体团块,此时可在露出的机化物的表面,以镊子细心地逐层分开机化物,则常可发现异物,有时在分化开机化物时出现一脓腔,则异物多在此脓腔内出现.

寻找异物主要指在焦点光源照射下反复的仔细观察,任何时候都不能将镊子伸入切口内盲目试夹.

2)经玻璃体的摘出方法:与经玻璃体摘出磁性异物的方法相似,按玻璃体切除的方法,自平坦部进入导光纤维和分离器,将异物自视网膜上剥离,然后再进入异物钳夹出之.

3)电磁定位器定位摘出法:较在的非磁性金属异物,亦可用电磁定位器寂静位.确定位置切开眼部壁后可能出现的情况和所采取的方法与方格定位摘出法相同.

3、眼内异物取出后疗法

⑴预防感染,控制炎症,止血、止痛.

⑵由角膜缘或睫状体平坦部切口者,术后静卧1～2日,检查眼前部及眼底,如前房已形成,或眼底无异常,即可下床活动.

⑶经视网膜切口的手术,则静卧4～10日证明无视网膜脱离时,方可下床活动并开放健眼.

⑷同时进入白内障手术或玻璃体切除手术者,则同时按这些手术的术后常规处理.

⑸术后注意观察玻璃体出血、前房积血、玻璃体机化物形成、视网膜脱离等常见的并发症的发生,如有发生则按各该病常规处理.

⑹经视网膜切口滴出异物的病人,术后6月内不能做较重的体力劳动,避免震动和剧烈的活动.