慢性化脓性中耳炎治疗

(一)局部治疗

据国内慢性化脓中耳炎脓培养,细菌多为金黄色葡萄球菌,嗜血性流行性感冒杆菌,而且抗青霉素强的革兰阳性菌不断增多,用一般广谱抗生素口服或静注已难奏效,特别是中耳乳突粘膜下血管已瘢痕纤维化,局部血液内药物达不到有效浓度,相反却使细菌产生了耐药性,故局部用药反较有利,可取脓培养做药敏,选用有效药物,常用制剂和用法基本同急性化脓中耳炎,但仅适用Ⅰ或Ⅱ型慢性中耳炎,用药前一定要清除外耳道脓痂,患耳朝上侧卧,滴药后取排气置换法,推压耳屏,最好用吸引器抽引干净,然后推压药液迫使进入鼓室乳突腔内,有的长期流脓的Ⅰ型中耳炎,经定期合理的治疗后,1～2个月内即能痊愈,否则,用药不当和不坚持每日定时滴药,难能达到治愈目的.

(二)手术治疗

1.慢性单纯性及骨疡性中耳炎

(1)去除周围感染病灶 影响鼻通气的鼻甲肥大,鼻息肉,鼻中隔偏曲等,应予手术切除和矫正,慢性鼻窦炎应进行根治,慢性扁桃体炎和增殖体肥大应予切除,尤其是小儿增殖体肥大和发炎,是中耳炎长期不愈的原因,切除后往往中耳炎也加速痊愈.

(2)鼓室成形术 为清除病变,重建听力,50年代Wüllstein及Z?llner曾创用鼓室成形术(Tympanoplasty),现已被后人广泛应用,该氏于1956年将鼓室成形术分为五型:Ⅰ型(鼓膜修补术):适用于鼓室内无肉芽,胆脂瘤,骨质无病理变化者,鼓膜修补成功,听力能显著提高,Ⅱ型(上鼓室乳突凿开术):适用于鼓膜边缘部或松弛部穿孔,有肉芽及胆脂瘤,骨质有病理改变者,Ⅲ型(鸟听骨式术):适用于病变轻重,听骨链中断而镫骨完整者,清除病变组织,用残留鼓膜或植皮与镫骨粘着,建成一新鼓室或听骨链成形,听力即得以提高,Ⅳ型(全鼓室与小鼓室修建术):适用于全部听骨破坏,手术清除病变后,用残余鼓膜或植皮,建成一圆窗与咽鼓管相通的小鼓室,使两窗间音波阻此五型有的涉及到鼓窦和乳突手术,内容含混不清,美国眼耳鼻喉科学院听力保存委员会提出,鼓室成形术的定义应是一种清除鼓室疾病和重建听觉机构的手术,仅包括鼓膜和听骨修补,不应包括乳突手术,如涉及到乳突,应标明鼓室成形加乳突手术,国内鼓室成形术多采用Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ型,Ⅴ型者很少采用,通常Ⅰ型即为鼓膜修补术,Ⅵ型即为乳突根治术.

2.严重骨疡性和胆脂瘤中耳炎手术 因患骨髓炎,肉芽及胆脂瘤等病变,应清除病变以达到干耳为主,在可能条件下再改善听力,有胆脂瘤者,必须彻底清除病变以预防发生颅内外并发症,现将代表性几种手术介绍如下:

(1)鼓膜修补术 中耳炎干耳1～2个月后进行,根据穿孔大小选择修补方法.

①药物烧灼补贴法 适用于穿孔在3mm以下者,局部用包宁液棉球作鼓膜表面麻醉,亦可用1%利多卡因耳道皮下浸润麻醉,用30%～50%三氯醋酸小卷棉子将鼓膜穿孔边缘烧蚀成1～2mm白环,之后取消毒好的干羊膜片,鸡蛋内膜,蒜内衣,塑料薄膜或干纸片等,涂以生物胶或甘油,贴在穿孔表面,用酒精棉球堵塞外耳孔,亦可用小明胶海棉块塞在穿孔内,1～2周后取下贴补片观察,如穿孔边缘不见肉芽,可再进行一次烧灼,因鼓膜表层为复层鳞状上皮,具有较强的增殖再生能力,据Litton观察,每日可自鼓脐向外周移行生长0.05mm,一般小穿孔烧灼2～3次即可修补成功.

②组织瓣膜移植修补术 适用于穿孔大于0.4cm者,移植材料种类繁多,经证实最好为自家中胚层组织,如颞筋膜,耳屏软骨膜和乳突骨膜等,鼓膜移植分内植,外植和夹层移植等法,除小儿外一般采用局麻,用耳道浸润麻醉后,在显微镜下用小刮刀或刮匙将穿孔边缘上皮刮除2～3mm,如穿孔大,边缘窄,可由穿孔边缘向外耳道延长2～3mm,刮除耳道上皮,造成供皮创面,取少许蘸有青霉素的明胶海棉颗粒垫在鼓室内,取备好的移植片贴敷在刮好的鼓膜表面,外用明胶海棉填塞,为外植法,如将鼓膜穿孔内层粘膜刮去,将移植物片贴补在穿孔之内,为内植法,内外植入法效果相同,可根据术者习惯选用,夹层法最适用于边缘部穿孔者,在靠近穿孔边之外耳道于距鼓环外3～5mm处,环形切开皮肤及鼓膜边缘表面,取筋膜或骨膜片植入耳道皮下及鼓膜表层与纤维层之间,有利于愈合.