先天性肥厚性幽门狭窄病因

为了阐明幽门狭窄的病因和发病机理,多年来进行大量研究工作,包括病理检查、动物模型的建立、胃肠激素的检测、病毒分离、遗传学研究等,但病因至今尚无定论.

1. 遗传因素　在病因学上起着很重要的作用.发病有明显的家族性,甚至一家中母亲和7个儿子同病,且在单卵双胎比双卵双胎多见.双亲有幽门狭窄史的子女发病率 可高达6.9%.若母亲有此病史,则其子发病的概率为19%,其女为7%;父亲有此病史者,则分别为5.5%和2.4%.经过研究指出幽门狭窄的遗传机理 是多基因性,既非隐性遗传亦非伴性遗传,而是由一个显性基因和一个性修饰多因子构成的定向遗传基因.这种遗传倾向受一定的环境因素而起作用,如社会阶层、 饮食种类、各种季节等,发病以春秋季为高,但其相关因素不明.常见于高体重的男婴,但与胎龄的长短无关.

2.神经功能　主要从事幽门肠肌层 神经丛的研究者,发现神经节细胞直至生后2～4周才发育成熟,因此,许多学者认为神经细胞发育不良是引起幽门肌肉肥厚的机理,而否定过去幽门神经节细胞变 性导致病变的学说,运用组织化学分析法测定幽门神经节细胞内酶的活性;但也有持不同意见者,观察到幽门狭窄的神经节细胞与胎儿并无相同之处,如神经节细胞 发育不良是原因,则早产儿发病应多于足月儿,然而二者并无差异.近年研究认为肽能神经的结构改变和功能不全可能是主要病因之一,通过免疫荧光技术观察到环 肌中含脑啡肽和血管活性肠肽神经纤维数量明显减少,应用放射免疫法测定组织中P物质含量减少,由此推测这些肽类神经的变化与发病有关.

3. 胃肠激素　有实验给孕狗服用五肽胃泌素,结果所生小狗发生幽门狭窄的比例很高.并发现孕妇在怀孕末期3～4月时血清胃泌素浓度相对很高.据此认为孕妇在怀 孕后期由于情绪焦虑使血清胃泌素浓度升高,并通过胎盘进入胎儿,加以胎儿的定向遗传基因作用,引起幽门长期痉挛梗阻,幽门扩张又刺激G细胞分泌胃泌素,因 而发病.但其他学者重复测定胃泌素,部分报告增高,部分却无异常变化.即使在胃泌素升高的病例中,也不能推断是幽门狭窄的原因还是结果,因在手术后1周有 些病例胃泌素恢复到正常水平,有些反而升高.近年研究胃肠道刺激素,测定血清和胃液中前列腺素(E2和E2a)浓度,提示患儿胃液中含量明显升高,由此提 示发病机理是幽门肌层局部激素浓度增高使肌肉处于持续紧张状态,而致发病.亦有人对血清胆囊收缩素进行研究,结果无异常变化.

4.肌肉功能 性肥厚　有学者通过细致观察研究,发现有些出生7～10天婴儿将凝乳块强行通过狭窄的幽门管的征象.由此认为这种机械性刺激可造成粘膜水肿增厚.另一方面 也导致大脑皮层对内脏的功能失调,使幽门发生痉挛.二种因素促使幽门狭窄形成严重梗阻而出现症状.但亦有持否定意见,认为幽门痉挛首先引起幽门肌肉的功能 性肥厚是不恰当的,因为肥厚的肌肉主要是环肌,况且痉挛应引起某些先期症状,然而在某些呕吐发作而很早进行手术的病例中,通常发现肿块已经形成,肿块大小 与年龄的病程长短无关.肌肉肥厚到一定的临界值时,才表现幽门梗阻征.

5.环境因素　发病率有明显的季节性高峰,以春秋季为主,在活检的组 织切片中发现神经节细胞周围有白细胞浸润.推测可能与病毒感染有关,但检测患儿及其母亲的血、粪和咽部均未能分离出柯萨奇病毒.检测血清中和抗体亦无变 化.用柯萨奇病毒感染动物亦未见病理改变,研究在继续中.

主要病理改变是幽门肌层肥厚,尤以环肌为著,但亦同样表现在纵肌和弹力纤维.幽门 部呈橄榄形,质硬有弹性.当肌肉痉挛时则更为坚硬.一般长2～2.5cm,直径0.5～1cm,肌层厚0.4～0.6cm,在年长儿肿块还要大些.但大小 与症状严重程度和病程长短无关.肿块表面覆有腹膜且甚光滑,但由于血供受压力影响而部分受阻,因此色泽显得苍白.环肌纤维增多且肥厚,肌肉似砂砾般坚硬, 肥厚的肌层挤压粘膜呈纵形皱襞,使管腔狭小,加以粘膜水肿,以后出现炎症,使管腔更显细小,在尸解标本上幽门仅能通过1mm的探针.狭细的幽门管向胃窦部 移行时腔隙呈锥形逐渐变宽,肥厚的肌层则逐渐变薄,二者之间无精确的分界.但在十二指肠侧界限明显,因胃壁肌层与十二指肠肌层不相连续,肥厚的幽门肿块突 然终止且凸向十二指肠腔内,形似子宫颈样结构.组织学检查见肌层增生、肥厚,肌纤维排列紊乱,粘膜水肿、充血.

由于幽门梗阻,近侧胃扩张,壁增厚,粘膜皱襞增多且水肿,并因胃内容物滞留,常导致粘膜炎症和糜烂,甚至有溃疡.