下肢动脉硬化闭塞症治疗

(一)治疗1.非手术治疗 尽管动脉硬化闭塞症的病因尚未完全了解,但控制与该病有关的因素可以使病情稳定.另外,对大多数间歇性跛行的患者首先给非手术疗法,可以得到很好的临床治疗效果.

(1)戒烟:吸烟与下肢缺血性疾病的关系已经很明确,吸烟者发生间歇性跛行是非吸烟者的9倍.间歇性跛行患者中几乎90%以上是吸烟者.吸烟可以从多方面对动脉硬化产生影响. 因此戒烟是下肢动脉硬化闭塞症的重要治疗措施.对戒烟的重要性无论怎样强调都不过分.Quick报道间歇性跛行的患者停止吸烟后症状改善踝动脉压增高.血管移植术后在戒烟者5年通畅率77%,而继续吸烟者仅42%.

(2)运动锻炼:适当的有规律的进行步行锻炼,可以使80%以上患者的症状得到缓解.通过运动使症状得到缓解的作用机制尚不清楚.以前认为运动可以使侧支血管增多,口径变大,血流量增加,但是现有的资料及检查手段并不支持这一学说.目前认为运动使肌肉内的酶发生了适应性的变化,使之更有效的从血流中吸取氧.从腘静脉采血化验发现经过运动锻炼的患者氧的摄取量明显增加.运动锻炼的方法是,患者坚持步行直到症状出现后停止,待症状消失后再步行锻炼,如此反复运动每天坚持1h.

(3)降血脂药物:血脂过高的病人经饮食控制后血脂仍不降者,可用降血脂药物治疗,目前常用的药物有烟酸肌醇、苯扎贝特(必降脂)、氯贝丁酯(安妥明)、辛伐他汀(舒降脂)、考来烯胺(消胆胺)、多烯脂肪酸、维生素C、脉通等.

(4)降血压药物:动脉硬化闭塞症的病人有40%～50%伴有高血压,常给手术带来一定的危险性,故应同时治疗高血压.常用的降血压药物有复方降压片、美托洛尔(倍他乐克)、卡托普利(开搏通)、珍菊降压片等,需根据降压情况,调节剂量.

(5)血管扩张药物:应用血管扩张药物后可解除血管痉挛和促进侧支循环,从而改善患肢血液供应.常用药物有地巴唑、硝苯地平(硝苯吡啶)、烟酸、西洛他唑(培达)、前列腺素E1(凯时注射液)、罂粟碱、己酮可可碱等.

(6)降低血黏度药物:下肢动脉硬化闭塞症病人带有血黏度增高倾向,常用的降血压药物有肠溶阿司匹林、去纤酶、红花注射液等.

2.手术疗法(1)经皮穿刺动脉腔内成形术:局部或多处短段狭窄者,可经皮穿刺法向狭窄的动脉段,插入球囊扩张导管,也可用腔内激光术或斑块旋切导管,施以扩张.管腔获再通后,酌情放置各型血管腔内支架,如Palmaz、Strecker或自展型或记忆金属型支架,以提高疗效.

(2)动脉血栓内膜剥脱术:适用于短段病变者.但术后早期易并发血栓形成,后期可再度发生狭窄.近年来已少用于肢体动脉.但颈动脉分叉部病变血栓内膜切除术的疗效尚较满意.

(3)血管旁路移植术:采用自体大隐静脉或各类人工血管,于阻塞段的近、远侧之间作搭桥转流.主-髂动脉病变者,可采用腹主-股或髂动脉旁路手术.对年龄大、全身情况不良者,可选用较为安全的解剖外旁路手术,包括腋-股动脉旁路手术和股-股动脉旁路术.腹主-股总动脉旁路术后5年通畅率约为80%,解剖外旁路手术约为50%.股-腘动脉病变者,可采用自体大隐静脉做旁路转流术.手术方法有2种:①将大隐静脉段倒置后在阻塞段近、远侧搭桥转流;②让大隐静脉处于原位,用特制的器械置入大隐静脉腔内,逐一破坏其瓣膜,并将所有属支加以结扎,最后将其近、远侧端分别与阻塞段的近、远侧动脉作吻合,称为大隐静脉原位移植术.

(4)腰交感神经切除术、远侧动静脉转流术(静脉动脉化)和带蒂或游离大网膜移植术:适用于动脉主干广泛性闭塞,无法施行旁路转流手术者.近侧动静脉转流无法将动脉血流逆向肢端,不应予以提倡.只要肢端有流出道或通畅动脉便应争取做动脉与动脉架桥术.确无流出道者才考虑大网膜移植、交感神经切除术和远侧静脉动脉化术.