肘关节脱位治疗

(一)治疗

1.手法复位

新鲜肘关节脱位或合并骨折的脱位主要治疗方法为手法复位,对某些陈旧性骨折,为期较短者亦可先试行手法复位.

单纯肘关节脱位.取坐位,局部或臂丛麻醉,如损伤时间短(30min内)亦可不施麻醉.令助手双手紧握患肢上臂,术者双手紧握腕部着力牵引将肘关节屈曲60°～90°,并可稍加旋前,常可听到复位响声或复位的振动感.复位后用上肢石膏将肘关节固定在功能位.3周后拆除石膏,做主动的功能锻炼,必要时辅以理疗,但不宜做强烈的被动活动.

合并肱骨内上髁撕脱骨折的肘关节脱位:复位方法基本同单纯肘关节脱位,肘关节复位之时,肱骨内上髁通常可得以复位.如果骨折片嵌夹在关节腔内,则在上臂牵引时,将肘关节外展(外翻),使肘关节内侧间隙增大,内上髁撕脱骨片借助于前臂屈肌的牵拉作用而脱出关节并得以复位.若骨折片虽脱出关节,但仍有移位时,加用手法复位,及在石膏固定时加压塑形.也有如纽扣样嵌顿无法复位者,要考虑手术切开.

陈旧性肘关节脱位(早期):超过3周者即定为陈旧性脱位.通常在1周后复位即感困难.关节内血肿机化及肉芽组织形成,关节囊粘连等.对肘关节陈旧性脱位的手法复位,在臂丛麻醉下,做肘部轻柔的伸屈活动,使其粘连逐渐松解.将肘部缓慢伸展,在牵引力作用下逐渐屈肘,术者用双手拇指按压鹰嘴,并将肱骨下端向后推按,即可使之复位.经X线拍片证实已经复位后,用上肢石膏将肘关节固定略<90°位,于3周左右,拆除石膏做功能锻炼.

注意事项:复位前应检查有无尺神经损伤,复位时应先纠正侧方移位,有时要先将肘稍过伸牵引,以便使嵌在肱骨鹰嘴窝内的尺骨喙突脱出,再屈肘牵引复位,若合并肱骨内上髁骨折,肘关节复位后,肱骨内上髁多可随之复位;但有时骨折片嵌入肱尺关节间隙,可高度外展前臂,利用屈肌的牵拉作用将骨折片拉出.

复位后的处理:复位后,用石膏或夹板将肘固定于屈曲90度位,3～4周后去除固定,逐渐练习关节自动活动,要防止被动牵拉,以免引起骨化肌炎.

肘关节脱位合并肱骨内上髁骨折或桡骨小头骨折,手法复位失败者,可行手术复位;成人可作桡骨小头切除.

2.肘关节前脱位

手法复位时,应将肘关节呈高度屈曲位进行,一助手牵拉上臂,术者握前臂,推前臂向后,即可复位.复位后固定于半伸肘位4周,有时尺骨鹰嘴不能手法整复,需手术复位固定.

3.手术治疗

(1)手术适应证:①闭合复位失败者,或不适于闭合复位者,这种情况少见,多合并肘部严重损伤,如尺骨鹰嘴骨折并有分离移位的;②肘关节脱位合并肱骨内上髁撕脱骨折,当肘关节脱位复位,而肱骨内上髁仍未能复位时,应施行手术将内上髁加以复位或内固定;③陈旧性肘关节脱位,不宜试行闭合复位者;④某些习惯性肘关节脱位.

(2)开放复位:臂丛麻醉.取肘后纵行切口,肱骨内上髁后侧暴露并保护尺神经.肱三头肌腱做舌状切开.暴露肘关节后,将周围软组织和瘢痕组织剥离,清除关节腔内的血肿,肉芽和瘢痕.辨别关节骨端关系加以复位.缝合关节周围组织.为防止再脱位可采用一枚克氏针自鹰嘴至肱骨下端同定,1～2周后拔除.

(3)关节成形术:多用于肘关节陈旧脱位,软骨面已经破坏者,或肘部损伤后关节僵直者.臂丛麻醉,取肘后侧切口,切开肱三头肌腱,暴露肘关节各骨端.将肱骨下端切除,保留肱骨内、外髁一部分.切除尺骨鹰嘴突的顶端及部分背侧骨质,喙突尖端亦切小一些,保留关节软骨面,桡骨头若不影响关节活动可不切除,否则切除桡骨头.根据新组成的关节间隙,如狭窄可适当将肱骨下端中央部分切除0.5cm呈分权状.理想的间隙距离应在1～1.5cm.

关节间衬以阔筋膜的关节成形术,对于骨性强直的肘关节有良好作用.注意衬缝阔筋膜作关节面及关节囊时,要使阔筋膜的深面向关节腔一侧,将阔筋膜衬于关节面缝合后,检查伤口,将肘关节对合,观察关节成形的情况,逐层缝合伤口.术后用上肢石膏托将肘关节固定于90°,前臂固定于旋前旋后中间位.抬高伤肢,手指活动.几天后带上肢石膏托进行功能锻炼,3周左右拆除固定,加强伤肢功能锻炼,并辅以理疗.

(二)预后

预后欠佳.