感染性心内膜炎治疗

及早治疗可以提高治癒率,但在应用抗生素治疗前应抽取足够的血培养,根据病情的轻重推迟抗生素治疗几小时乃至1～2天,并不影响本病的治癒率和预后.而明确病原体,採用最有效的抗生素是治癒本病的最根本的因素.

(一)药物治疗:一般认为应选择较大剂量的青霉素类、链霉素、头孢菌素类等杀菌剂,它们能穿透血小板-纤维素的赘生物基质,杀灭细菌,达到根治瓣膜的感染、减少複发的危险.抑菌剂和杀菌剂的联合应用,有时亦获得良好的疗效.疗效取决于致病菌对抗生素的敏感度,若血培养阳性,可根据药敏选择药物.由于细菌深埋在赘生物中为纤维蛋白和血栓等掩盖,需用大剂量的抗生素,并维持血中有效杀菌浓度.有条件时可在试管内测定患者血清中抗生素的最小杀菌浓度,一般在给药后1小时抽取,然后按照杀菌剂的血清稀释水平至少1∶8时测定的最小杀菌浓度给予抗生素.疗程亦要足够长,力求治癒,一般为4～6周.

对疑患本病的患者,在连续送血培养后,立即用静脉给予青霉素G每日600万～1200万u,并与链霉素合用,每日～2g肌注.若治疗3天发热不退,应加大青霉素G剂量至2000万u静脉滴注,如疗效良好,可维持6周.当应用较大剂量青霉素G时,应注意脑脊液中的浓度,过高时可发生神经毒性表现,如肌阵挛、反射亢进、惊厥和昏迷.此时需注意与本病的神经系统表现相鉴别,以免误诊为本病的进一步发展而增加抗生素剂量,造成死亡.如疗效欠佳宜改用其他抗生素,如半合成青霉素.苯坐青霉素(oxacillin),阿莫西林(Aspoxicillin),派拉西林(氧派嗪青霉素,piperacillin)等,每日～12g,静脉给予;头孢塞吩(cephalothin)6～12g/d或万古霉素(vacomycin),2～3g/d等.以后若血培养获得阳性,可根据细菌的药敏适当调整抗生素的种类和剂量.为了提高治癒的百分率,一般主张静脉或肌肉内间歇注射,后者引起局部疼痛,常使患者不能接受.因此亦可将青霉素G钾盐日间作缓慢静脉滴注(青霉素G钾盐每100万u含钾1.5mEq/L,当予以极大剂量时应警惕高钾的发生),同时辅以夜间肌注.

草绿色链球菌引起者仍以青霉素G为首选,多数患者单独应用青霉素已足够.对青霉素敏感性差者宜加用氨基醣甙类抗生素,如庆大霉素(gentamycin)12万～24万u/d;妥布霉素(tobramycin)3～5mg(kg.d)或阿米卡星(丁胺卡那霉素),1g/d.青霉素是属细胞壁抑制剂类,和氨基醣甙类药物合用,可增进后者进入细胞内起作用.对青霉素过敏的患者可用红霉素、万古霉素或第一代的头孢菌素.但要注意的是有青霉素严重过敏者,如过敏性休克,忌用头孢菌素类,因其与青霉素可出现交叉过敏反应(约1).

肠球菌性心内膜炎对青霉素G的敏感性较差,需用200万～4000万u/d.因而宜首选氨苄青霉素(ampicillin)6～12g/d或万古霉素和氨基醣甙类抗生素联合应用,疗程6周.头孢菌素对肠球菌作用差,不能替代其中的青霉素.近来一些产β-内醯胺酶对氨基醣甘类药物耐药的菌株也有所报导,也出现了对万古霉素耐药的菌株.可选用奎诺酮类的环丙沙星(环丙氟派酸,Ciprofloxacin),舒巴克坦-氨苄西林(优立新,Sulbactam-Ampicillin)和泰宁(Imipenem)等药物.

金黄色葡萄球菌性心内膜炎,若非耐青霉素的菌株,仍选用青霉素G治疗,1000万～2000万u/d和庆大霉素联合应用.耐药菌株可选用第一代头孢菌素类,万古霉素,利福平(Riforpin)和各种耐青霉素酶的青霉素,如苯坐西林(oxacillin)等.治疗过程中应仔细地检查是否有必须处理的转移病灶或脓肿,避免细菌从这些病灶再度引起心脏病变处的种植.表皮葡萄球菌侵袭力低,但对青霉素G效果欠佳,宜万古霉素、庆大霉素、利福平联合应用.

革兰阴性杆菌引起的心内膜炎病死率较高,但作为本病的病原菌较少见.一般以β-内醯胺类和氨基醣甘类药物联合应用.可根据药敏选用第三代头孢菌素,如头孢派酮(cefoperazone先锋必)4～8g/d;头孢塞肟(cefotaxime)6～12g/d;头孢曲松(ceftriaxone,菌必治)2～4g/d.也可用氨苄青霉素和氨基醣甙类联合应用.

绿脓杆菌引起者可选用第三代头孢菌素,其中以头孢他啶(ceftazidine)最优,6g/d.也可选用派拉西林(piperacillin)和氨基糖类合用或多糖菌素B(polymyxinB)100mg/d,多糖菌素E150mg/d.

沙雷菌属可用氧派嗪青霉素或氨苄青霉素加上氨基醣甙类药物.厌氧菌感染可用0.5%甲硝坐(metronidazole,灭滴灵)1.5～2g/d,分3次静脉滴注,或头孢西丁(cefoxitin)4～8g/d.也可选用先锋必(对厌氧菌属中的弱拟杆菌无效).

真菌性心内膜炎死亡率高达80%～100%,药物治癒极为罕见,应在抗真菌治疗期间早期手术切除受累的瓣膜组织,尤其是真菌性的PVE,且术后继续抗真菌治疗才有可能提供治癒的机会.药物治疗仍以二性霉素B(amphotericinB)为优,0.1mg/kg/d开始,逐步增加至1mg/(kg.d),总剂量1.5～3g.二性霉素B的毒性较大,可引起发热、头痛、显著胃肠道反应、局部的血栓性静脉炎和肾功能损害,并可引起神经系统和精神方面的改变.5-氟胞嘧啶(5-FC,flurocytosine)是一种毒性较低的抗真菌药物,单独使用仅有抑菌作用,且易产生耐药性.和二性霉素B合併应用,可增强杀真菌作用,减少二性霉素B的用量及减轻5-FC的耐药性.后者用量为150mg/(kg.d)静脉滴注.

立克次体心内膜炎可选用四环素2g/d静脉给药治疗6周.

对临床高度怀疑本病,而血培养反覆阴性者,可凭经验按肠球菌及金葡菌感染,选用大剂量青霉素和氨基醣甙类药物治疗2周,同时作血培养和血清学检查,除外真菌、支原体、立克次体引起的感染.若无效,改用其它杀菌剂药物,如万古霉素和头孢菌素.

感染心内膜炎複发时,应再治疗,且疗程宜适当延长.

(二)手术治疗:近年来手术治疗的开展,使感染性心内膜炎的病死率有所降低,尤其在伴有明显心衰者,死亡率降低得更为明显.

自然瓣心内膜炎的手术治疗主要是难治性心力衰竭;其它有药物不能控制的感染,尤其是真菌性和抗生素耐药的革兰阴性杆菌心内膜炎;多发性栓塞;化脓性併发症如化脓性心包炎、瓦氏窦菌性动脉瘤(或破裂)、心室间膈穿孔、心肌脓肿等.当出现完全性或高度房室传导阻滞时,可给予临时人工心脏起搏,必需时作永久性心脏起搏治疗.

人造瓣膜心内膜炎病死率较自然瓣心内膜炎为高.单用抗生素治疗的PVE死亡率为60%,採用抗生素和人造瓣再手术方法可使死亡率降至40%左右.因此一旦怀疑PVE宜数小时内至少抽取3次血培养后即使用至少两种抗生素治疗.早期PVE致病菌大多侵袭力强,一般主张早期手术.后期PVE大多为链球菌引起,宜内科治疗为主.真菌性PVE内科药物治疗仅作为外科紧急再换瓣术的辅助手术,应早期作再换瓣术.耐药的革兰阴性杆菌PVE亦宜早期手术治疗.其他如瓣膜功能失调所致中、重度心衰,瓣膜破坏严重的瓣周漏或生物瓣膜的撕裂及瓣膜狭窄,和新的传导阻滞出现.顽固性感染,反覆周围栓塞,都应考虑更换感染的人造瓣.

绝大多数右侧心脏心内膜炎的药物治疗可收到良效,同时由于右心室对三尖瓣和肺动脉瓣的功能不全有较好的耐受性,一般不考虑手术治疗.对内科治疗无效,进行性心力衰竭和伴有绿脓杆菌和真菌感染者常须外科手术,将三尖瓣切除或置换.

为了降低感染活动期间手术后的残馀感染率,术后应持续使用维生素4～6周.