慢性心功能不全治疗

近年对收缩性心力衰竭的防治有重大进展.评价疗效的方法除根据症状、血流动力效应、运动耐量和生活质量的改善外,还增加了长期治疗的安全性、病死率、生存期、神经激素系统激活程度等指标.在防治的对策上日益强调预防心力衰竭的形成和发展的重要性.对无症状的和轻度有症状的心力衰竭,主张用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗以改善预后;对重度有症状的心力衰竭亦宜用ACEI联合利尿剂和(或)地高辛治疗,以减轻症状、减少致残和延长生存期.具体防治措施包括:

(一)病因的防治

风湿性心瓣膜病在我国仍属慢性心力衰竭的常见病因.应用青霉素治疗链球菌感染,已使风湿热和风湿性心瓣膜病在发达国家基本绝迹.择期手术治疗风湿性心瓣膜病,有效地控制高血压以及积极防治冠脉病变与心肌缺血等病因治疗;消除心力衰竭的诱因如控制感染、避免体力过劳和精神应激等.可预防心力衰竭的发生.

(二)治疗

减轻心脏负荷包括减少体力活动和精神应激.严重者宜绝对卧床休息,在心功能逐步改善过程中,适当下床活动,以免卧床休息过久并发静脉血栓形成或肺炎.此外,应注意解除精神负担,必要时给予小量镇静剂.

限制钠盐摄入适当限制日常饮食中的钠盐摄入量,食盐量2～5g,忌盐腌制食物.应用利尿剂引起大量利尿时,钠盐限制不宜过严,以免发生低钠血症.

利尿剂的应用利尿剂通过抑制肾小管不同部位Na+重吸收,或增加肾小球Na+滤过,增进水、Na+排出,从而降低心室充盈压,减轻肺循环和(或)体循环瘀血所致临床症状,其疗效肯定,但对心力衰竭整体过程的影响(如生存率等)不明,长期应用利尿剂理论上可能产生下列不良作用:①降低心排血量,从而激活RAS,血浆肾素和醛固酮增高.②导致低钾血症.③降低糖耐量.④导致高尿酸血症.⑤导致高脂血症.⑥导致室性心律失常.目前利尿剂属治疗心力衰竭伴水、钠潴留患者的一线药物,大多与其他心力衰竭治疗药物(如地高辛、ACE抑制剂)联合应用,单纯舒张性心力衰竭者利尿剂宜慎用.

常用的利尿剂有:

(1)噻嗪类和氯噻酮利尿剂:作用于远曲小管近端和袢升支远端,抑制该处Na+重吸收.利尿作用强度中等.肾小球滤过率低于30ml/min时,利尿作用明显受限,因而不适合治疗严重心力衰竭(肾血流量明显减少)或伴慢性肾功能不全的患者.其中美托拉宗(metolazone)与氢氯噻嗪等制剂不同,利尿作用在肾功能减退时也不减弱,作用部位除远曲小管和袢升支远端外,可能还作用于近曲小管,利尿期长,一次剂量可维持利尿作用12～24小时,与呋塞米联用,利尿效果极佳,对伴肾功能不全的患者,非常有效.

(2)袢利尿剂:作用于髓袢升支粗段,抑制该处Cl-和Na+的重吸收,使到达远端小管的尿液含Na+量高,大量Na+与水排出体外,利尿作用强,其中以呋塞米(furosemide)最常用,其次为布美他尼(bumetanide).袢利尿剂的利尿效应与单剂剂量密切相关,在未达到其最高极限前,剂量愈增大,利尿作用愈强.肾小球滤过率很低时,给予大剂量(如呋塞米500～1000mg)仍有促进利尿的效果.静脉注射的效果优于口服.

(3)保钾利尿剂:作用于远曲小管远端Na+-K+交换段,对抗醛固酮促进Na+-K+交换的作用,或直接抑制Na+-K+交换,增加Na+排出而减少K+-H+分泌与排出.利尿作用弱,大多与上述两类利尿剂联合应用,以加强利尿效果并预防低钾血症.不宜与氯化钾联用,肾功能不全者慎用.保钾利尿剂一般不与ACEI合用,以免引起高钾血症.然而由于螺内酯在受体水平拮抗醛固酮,能有效地抑制醛固酮对心肾的不良效应,减轻心肌间质增生,降低心脏负荷,近来有报导对袢利尿剂与ACEI联用疗效欠佳的心力衰竭患者,尤其是ACEI的治疗剂量受患者低血压或肾功能因素等限制,且醛固酮水平持续增高者,在密切随访血钾和肾功能的条件下,加用小剂量螺内酯,可能减轻心力衰竭症状.

合理应用利尿剂:

(1)利尿剂适用于有左或右心室充盈压增高表现的患者,如颈静脉充盈伴静脉压增高,肝肿大伴肝颈返流阳性,劳力性或夜间阵发气促,肺瘀血,肺水肿以及心原性水肿等.

(2)急性心力衰竭伴肺水肿时,静脉推注袢利尿剂(呋塞米)是首选治疗.其静脉扩张作用可在利尿作用出现前迅速减轻前负荷与症状.

(3)轻度钠潴留患者应用噻嗪类利尿剂常可获得满意疗效,中度以上钠潴留患者多需应用袢利尿剂.起始先试小剂量间断治疗,如每周2～3次,利尿效果不满意时,再增加剂量和(或)连续服用,病情减轻后再间断给药.定期测体重可及时发现隐性水肿,以调节利尿剂用量.连续利尿应注意预防低钾血症,可联用保钾利尿剂.

(4)重度心力衰竭或伴肾功能不全的患者,宜选用袢利尿剂,也可联用袢利尿剂和美托拉宗.注意大量利尿所致并发症.

(5)顽固性水肿大多联合应用利尿剂,如大剂量袢利尿剂和噻嗪类、保钾利尿剂联用,间断辅以静脉推注袢利尿剂.噻嗪类或袢利尿剂与ACEI联用,可减少利尿剂引起低钾血症和RAS系统激活等副作用,降低耐药性发生率.联用时应密切观察血压、血容量、肾功能与血电解质改变.

利尿剂治疗引起的并发症:

(1)低钾血症:多见于噻嗪类或袢利尿剂连续应用或大量利尿后.肾小管Na+重吸收受抑制使到达远曲小管,Na+-K+交换段尿液的含Na+量明显增高,K+-Na+交换相应增加,K+排出也增多.与保钾利尿剂或ACEI联用,进食含K+丰富的饮食如果汁、香蕉、柑、桔、干枣、蔬菜等或适当补充钾盐,可预防低钾血症的发生.出现低钾血症时,可改用保钾利尿剂,每日观察血钾变化,血钾恢复正常后停用.

(2)低钠血症:多见于大量利尿并严格限制Na+摄入的患者,可并发失水和酸中毒.患者水肿消退,但出现软弱、少尿、体位性低血压、肌肉痉挛以及氮质潴留等,尿比重高,即所谓缺钠性低钠血症,可由过度利尿、呕吐或发热等诱发.轻者增加钠盐摄入即可使症状缓解,重者可能需要静脉补充高渗盐水.低钠血症还可能为稀释性,患者水肿明显,体内总Na+量实际上不仅不低,大多反而增高,但由于肾稀释功能受限,体内水潴留,而形成“稀释性低钠血症",可伴低钾和代谢性碱中毒,尿比重低.治疗可限制摄入水量,使低于每日尿量与不显性失水量的总和(约1000ml或以下),同时纠正低血钾和代谢性碱中毒,禁忌补充钠盐.

(3)代谢性碱中毒:利尿剂治疗时大量Cl-排出,且K+、H＜SUP+＜SUP＞排出增多,加以利尿使细胞外液容量减少后,血HCO-3浓度相对增高,可引起代谢性低Cl-、低K+性碱中毒.联用保钾利尿剂可防止其发生.

(4)低血容量:大量利尿可引起血容量过度降低,心排血量下降,血尿素氮增高.患者皮肤弹性减低,出现体位性低血压和少尿.间断利尿或大量利尿后补充适量液体,可预防其发生.

(5)长期服用噻嗪类利尿剂还可能并发高尿酸血症、高脂血症和糖耐量降低.

(6)大剂量袢利尿剂可能引起耳聋,大多可逆,少数不能恢复.

(7)螺内酯长期服用可致男子女性型乳房、阳痿、性欲减退和女子月经失调.

正性肌力药物的应用:由于慢性心力衰竭患者心肌收缩性减弱,改善心肌收缩功能曾被认为是心力衰竭的首要治疗.正性肌力药物能使心室功能曲线左上移,增加每搏作功,降低心室充盈压,从而使扩大的心脏缩小.虽然在增加心肌收缩的同时也增加心肌能量消耗,但扩大的心脏缩小后,其心肌氧耗和冠脉血供分别较心脏扩大时降低和改善,心肌能量供需的不平衡因而并不加重,甚至有所减轻.正性肌力药减轻症状、改善运动耐量和心功分级的效果明显,但多中心随机对照慢性心力衰竭患者长期临床治疗试验结果表明除洋地黄外,大多具有增高病死率与室性心律失常发生率的倾向.ACEI则不仅减轻症状、改善运动耐量和心功分级的效果更显著,且能降低病死率和病残率.因而大多数临床医师选用ACEI作为与利尿剂联用,以治疗窦性心律的慢性心力衰竭患者.