稳定型心绞痛治疗

(一)治疗:心绞痛的治疗应包括以下四个面.

1.冠心病易患因素的纠正 如积极治疗高血压;控制体重、停止吸烟、合并糖尿病者需降低升高的血糖.如有贫血、甲亢、心力衰竭或使用任何增加心肌氧耗的药物均需注意纠正或避免.

2.调整生活方式 减轻或避免心肌缺血的发作.例如估测患者的体力活动耐量,调整日常生活及工作量.患者应避免突然的劳累动作,尤其在较长时间休息以后,例如对昼夜心绞痛发作规律的研究发现,清晨起来后的短时间内,心绞痛阈较低,因此,起床后活动动作宜慢,必要时须用硝酸甘油作预防.

3.心绞痛的药物治疗 药物是治疗冠心病最基本、最重要的方式,不仅可缓解急性发作,还可以预防心绞痛发作,提高病人的生活质量.

(1)急性发作时的治疗:在心绞痛突然发作时,要立即停止活动并休息.若症状仍不缓解,可使用作用较快的硝酸酯类药物,一般首选硝酸甘油和硝酸异山梨酯.

①首先舌下含服硝酸甘油:0.3～0.6mg,因可为唾液所溶解而吸收,1～2min即开始起效,约半小时后作用消失.对约92%的病人有效,其中76%在3min内见效.若无效或未充分缓解,可每隔5min再含服0.4mg;15min内可含1.2～1.5mg,若心绞痛症状持续20min,且不为硝酸甘油所缓解可到附近医疗中心就诊,以除外急性心肌梗死.

②硝酸异山梨酯:5～10mg 舌下含服,1～5min见效,作用维持2～3h.市场上有这两种药物的喷雾剂,比片剂更容易吸收.

③也可含服一些起效快的中药制剂,如速效救心丸、复方丹参滴丸等.

(2)缓解期的治疗:可使用硝酸酯类、β受体阻滞药、钙通道拮抗药及抗血小板药物.

①硝酸酯类:临床常用的硝酸酯类主要是硝酸甘油、硝酸异山梨醇(消心痛)和单硝酸异山梨醇.

A.单硝酸异山梨醇酯:与硝酸异山梨醇(消心痛)相比单硝酸异山梨醇不需要通过肝脏首次代谢,具有100%的生物利用率,其血清半衰期为4～5h,明显长于消心痛的血清半衰期,是近年来应用较多的药物,其中20mg的剂型有长效心痛治、异乐定、鲁南欣康和丽珠欣乐,作用可持续8h,适合于2次/d给药.30mg,40mg,50mg,60mg的剂型有依姆多(有30mg及60mg两种剂型)、德脉宁、长效异乐定,臣功再佳及莫诺确特等,药效可持续16～24h,一般1片/d即可.

B.速效类硝酸甘油和硝酸异山梨醇(消心痛)口腔喷雾剂:是硝酸甘油和消心硝酸异山梨醇(消心痛)的改进剂,喷雾后15～30s起效,3～4min作用达高峰,可维持1～1.5h.

C.长效硝酸甘油缓释剂:有2.5mg和6.5mg两种,口服后,前者2～8h疗效明显,后者则作用持续时间更长.

D. 硝酸异山梨醇(消心痛)皮肤喷雾剂:喷雾皮肤后约30～60min起效,药效可维持12h.

E.硝酸甘油和硝酸异山梨醇(消心痛)的静脉剂型:适用于急性心肌梗死早期和不稳定性心绞痛的急性发病期.

硝酸酯类药物的主要副作用是:头痛、头晕、反射性心动过速和直立性低血压等.

②钙通道拮抗药:常用的有3类:

A.二氢吡啶类:如硝苯地平、氨氯地平(络活喜)、波依定,拜心同和尼卡地平.因降低血压作用明显,适用于冠心病并高血压的患者.硝苯地平常用量为30～120mg/d,分～4次口服;氨氯地平(络活喜)为5～10mg/d,1次口服;非洛地平(波依定)2.5～10mg/d,1次口服;硝苯地平(拜心同)30mg/d,1次口服.

B.粟碱的衍生物:如维拉帕米,160～320mg/d,分～4次口服;维拉帕米缓释剂剂型为240mg/片,1次/d.

C.1.5-苯噻嗪衍生物:如地尔硫,90～240mg/d,分～4次口服.

主要副作用:二氢吡啶类可使血压降低、心动过速、头痛、眩晕、疲乏、胃肠道不适和周围水肿(以踝关节周围为常见).而维拉帕米和地尔硫卓的主要副作用是心动过缓、传导阻滞、心力衰竭、头痛和疲乏等.

③β受体阻滞药:临床常用β受体阻滞药有普萘洛尔(心得安)、阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(美多心安)和比索洛尔(康可);这些β受体阻滞药均无内源性拟交感活性,除普萘洛尔(心得安)外,均是心脏选择性作用于β受体,故心得普萘洛尔(心得安)近来已较少使用.β受体阻滞药应用剂量国内明显低于国外.

A.美托洛尔(美多心安):美托洛尔(美多心安)是脂溶性,主要经肝脏代谢.剂量25～200mgd,分～3次口服;使用剂量低于100mg/d时有心脏选择性.

B.阿替洛尔(氨酰心安)和比索洛尔(康可):为水溶性,主要经肾脏代谢,阿替洛尔(氨酰心安)12.5～100mg/d,分～2次口服;比索洛尔(康可)2.5～10mg/d,1次/d口服.比索洛尔(康可)10mg时相当于阿替洛尔(氨酰心安)100mg的疗效.血清半衰期阿替洛尔(氨酰心安)为6～9h,比索洛尔(康可)为18～24h.

④抗心肌缺血药:在正常无心肌缺血的情况下,心脏活动的能量60%～90%来自心肌细胞内的脂肪酸代谢.10%～40%由糖酵解和乳酸氧化提供.心肌缺血时,游离脂肪酸动员增加,脂肪酸氧化速度增加,葡萄糖氧化供能(葡萄糖有氧代谢)ATP份额被压缩了5%～10%,ATP生成的速率下降.如以1.6碳软脂酸供能时,每消耗1个氧分子(O2)可产生4.3个ATP的能量;而以葡萄糖氧化时,每消耗1个氧分子可提供6个ATP的能量.可见消耗同样的氧,葡萄糖供能比游离脂肪酸氧化供能的效能高12%～28%.由于糖酵解和乳酸产生增加,导致细胞内pH降低,影响离子泵的正常功能和钠、钾离子的跨膜流动,钙离子在细胞内过载,导致心功能下降.在中等程度心肌缺血时(冠脉血流量仅为正常30%～60%)虽然有乳酸堆积,心肌仍以耗氧较多的脂肪酸氧化作为能量的主要来源,丙酮酸转化为乳酸;使心肌功能进一步受影响.

曲美他嗪(万爽力):为优化心肌能量平衡的抗心肌缺血药.作用于线粒体水平,通过选择性抑制长链3-酮酰辅酶A硫解酶(3-KAT)而可部分抑制脂肪酸氧化,增加葡萄糖有氧代谢,减少ATP产生的氧耗和乳酸H 的堆积,减少细胞酸中毒及细胞内Ca2 超负荷,减轻自由基损害.保证了离子泵的正常功能,钠、钾离子的跨膜流动,继而保持了细胞的自身平衡.具有直接的心肌细胞保护作用,对血流动力学没有影响.

稳定型心绞痛的病人冠状动脉已有较明显的固定狭窄,不能通过冠状动脉适应性的扩张来增加血流灌注,同时由于内皮细胞功能的损伤,NO(一氧化氮)产生减少,使在体力运动、情绪激动或寒冷气候时冠脉收缩,故约有30%稳定型心绞痛患者可以静息状态下出现症状发作.作为第一个-KAT抑制剂,“曲美他嗪(万爽力)"有助于优化心肌能量代谢,从脂肪酸氧化转向葡萄糖氧化,恢复糖酵解和氧化的耦联,促使氧耗较少的ATP产生,有助于缺血心肌机械功能的恢复.

在2001年9月在瑞典斯德哥尔摩召开的欧洲心脏病年会(ESC)对曲美他嗪的治疗进展进行了专题研讨.认为在治疗稳定型心绞痛β受体阻滞药是一线药物,但该类药有一定的禁忌证,在老年患者更易发生.硝酸酯、钙拮抗药、曲美他嗪可在一线药物有禁忌证或耐受性差时作为二线药物使用.研究证实,在治疗稳定型心绞痛时,与有血流动力学作用的药物相比,TMZ至少有同等的疗效,而病人的耐受性更好.有作者应用TMZ 20mg,3次/d(71例),与普萘洛尔(心得安)40mg,3次/d(78例)比较;结果显示治疗心绞痛二者同样有效.TMZ与其他药物联合应用时常有较好的协同作用,如在延长运动至心绞痛发作和ST段降低的时间上,TMZ与硝酸酯合用较β受体阻滞药和硝酸酯合用更有效.地尔硫卓治疗无效的病人加用TMZ可使症状改善.

还有TMZ改善左心室功能,提高LVEF,对内皮细胞、平滑肌细胞和血小板等的作用也有相关研究报道.总之,由于TMZ的独特作用机制和良好的安全性,它的临床运用范围在不断扩大,已从单纯治疗冠心病稳定型心绞痛,扩展到对多种心肌缺血状态及缺血性心功能障碍时的保护.

⑤抗血小板的药物: 主要抗血小板的药物有阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷、双嘧达莫(潘生丁)、鱼油及血小板糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa--纤维蛋白原受体)拮抗药等.

4.心绞痛的介入性治疗 主要指冠状动脉血运重建疗法,目前主要有两种即PTCA(经皮腔内冠状动脉成形术)和CABG(冠状动脉搭桥术).

(1)PTCA:即用经皮穿刺方法送入球囊导管,扩张狭窄冠状动脉的一种心导管治疗技术.其治疗机制是通过球囊在动脉粥样硬化狭窄节段的机械挤压,使粥样硬化的血管内膜向外膜伸展,血管直径扩大,或粥样硬化斑块被撕裂沿血管腔延伸,在生理压力和血流冲击下,重新塑形生成新的平滑内腔,并在较长时间内保持血流通畅.

目前随着PTCA技术的改进、材料的改良、优质影像增强系统的引入及PTCA操作经验的积累,其临床适应证在扩展.在临床上药物治疗无效,病人要求行血运重建治疗;同时有血管再通操作成功的可能性的病人可考虑进行PTCA的治疗.

(2)CABG:它通过将移植血管绕过冠状动脉狭窄部位与其近端吻合,可以达到立即恢复和(或)增加缺血心肌的血流量,有效地降低心绞痛的发生率,缓解症状,改善心脏功能提高生活质量.