心绞痛检查

据典型的发作特点和体征,含用硝酸甘油后缓解,结合年龄和存在冠心病易患因素,除外其它原因所致的心绞痛,一般即可建立诊断.发作时心电图检查可见以R波为主的导联中,ST段压低,T波平坦或倒置(变异型心绞痛者则有关导联ST段抬高),发作过后数分钟内逐渐恢复.心电图无改变的病人可考虑作负荷试验.发作不典型者,诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变;如仍不能确诊,可多次复查心电图、心电图负荷试验或24小时动态心电图连续监测,如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊.诊断有困难者可作放射性核素检查或考虑行选择性冠状动脉造影.考虑施行外科手术治疗者则必需行选择性冠状动脉造影.冠状动脉内超声检查可显示管壁的病变,对诊断可能更有帮助.冠状动脉血管镜检查也可考虑.

在我国,病人心绞痛发作时的表现常不典型,因此在判断胸部不适感或疼痛是否心绞痛时,需谨慎从事.近年国外学者也强调心绞痛是一词不完全代表痛,病人对心肌缺血缺氧的感觉可能是痛以外的另一些感觉,因而可能否认感觉疼痛.下列几方面有助于临床上判别心绞痛.

(一)性质 心绞痛应是压榨紧缩、压迫窒息、沉重闷胀性疼痛,而非刀割样尖锐痛或抓痛、短促的针刺样或触电样痛、或昼夜不停的胸闷感觉.其实也并非“绞痛".在少数病人可为烧灼感、紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧榨感.疼痛或不适感开始时较轻,逐渐增剧,然后逐渐消失,很少为体位改变或深呼吸所影响.

(二)部位 疼痛或不适外常位于胸骨或其邻近,也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处,但极少在咽部以上.有时可位于左肩或左臂,偶尔也可伴于右臂、下颌、下颈椎、上胸椎、左肩胛骨间或肩胛骨上区,然而位于左腋下或左胸下者很少.对于疼痛或不适感分布的范围,病人常需用整个手掌或拳头来批示仅用一手指的指端来指示者极少.

(三)时限 1～15分钟,多数3～5分钟,偶有达30分钟的(中间综合征除外),疼痛持续仅数秒钟或不适感(多为闷感)持续整天或数天者均不似心绞痛.

(四)诱发因素 以体力劳累为主,其次为情绪激动.登楼、平地快步走、饱餐后步行、逆风行走,甚至用力大便或将臂举过头部的轻微动作,暴露于寒冷环境、进冷饮、身体其他部位的疼痛,以及恐怖、紧张、发怒、烦恼等情绪变化,都可诱发.晨间痛阈低,轻微劳力如刷牙、剃须、步行即可引起发作;上午及下午痛阈提高,则较重的劳力亦可不诱发.在体力活动后而不是在体力活动的当时发生的不适感,不似心绞痛.体力活动再加情绪活动,则更易诱发.自发性心绞痛可在无任何明显诱因下发生.

(五)硝酸甘油的效应

舌下含有硝酸甘油片如有效,心绞痛应于1～2分钟内缓解(也有需5分钟的,要考虑到病人可能对时间的估计不够准确).对卧位型心绞痛,硝酸甘油可能无效.在评定硝酸甘油的效应时,还要注意病人所用的药物是否已经失效或接近失效.