社会获得性肺炎检查

血液检查

血象变化:大多数细菌性肺炎有明显的周围血白细胞总数增高,中性白细胞比例增加,严重病例还可出现核左移及中毒颗粒,少数细菌性肺炎如大肠埃希菌,铜绿假单胞菌所致的肺炎白细胞总数可以正常或轻度增高,但中性白细胞的比例一般都有增加,细菌性肺炎患者如出现白细胞总数减低,常提示预后不佳,病毒性肺炎或其他病原体所致的肺炎白细胞计数可无明显变化,病毒性肺炎患者周围血白细胞计数还可低于正常,若同时合并细菌感染则会有白细胞数增高,在判断肺炎患者的血象变化时,应注意患者的骨髓造血储备功能状态,是否存在酒精中毒与肝肾衰竭等,因以上因素均可能影响炎症反应时白细胞计数的变化.

骨髓象变化:一般轻症肺炎骨髓象可无明显变化,中度以上肺炎患者骨髓象可因炎症的刺激作用呈反应性增生样改变,中毒症状明显的重症肺炎或同时合并败血症患者骨髓象可表现为造血功能减低或受到明显抑制,但一般均为可逆性,随病情的好转而恢复正常.

血气分析:一般肺炎由于过度换气动脉血气分析常表现为轻度低二氧化碳血症和呼吸性碱中毒,血液灌流经过无换气功能的肺泡实变区域,因通气/血流比例失调及生理性分流可导致低氧血症,大面积重症肺炎或并发严重支气管痉挛,呼吸衰竭及全身败血症患者可发生严重的低氧血症,呼吸性和(或)代谢性酸中毒.

病原学检查:细菌,真菌,支原体,立克次体等病原体感染性肺炎可作血或骨髓的病原体培养,其阳性结果对明确病因诊断,指导治疗及判断预后都具有肯定意义,但一般情况下阳性率不高,只有在病程早期一段短暂的菌血症或并发败血症时,血培养的阳性率才会提高,如早期应用抗生素后再取血标本则阳性率更低,因此,应在抗生素应用之前及早抽血标本送细菌培养.

其他血液学指标检查:一般肺炎患者可有轻中度血沉增快,轻度转氨酶或其他酶学指标的升高,重症肺炎或合并败血症患者血细胞沉降率可达100mm/h以上,各种酶学指标变化更明显,甚至出现明显的肝肾功能指标的变化.

痰液检查

呼吸道分泌物的显微镜常规检查及病原学检查对于合理治疗肺炎十分重要,但在实际临床工作中对此常常认识不足,其主要原因一是对痰标本检查结果的可靠性有质疑,二是对痰标本阳性结果检出几率缺乏足够的耐心,近年来,人们对痰液检查在肺炎诊治中的重要性再次给予足够的认识,并在理论,疗法和质控等方面进行了新的探索,如以严格的质控指标提高痰标本的可靠性,美国规定每个高倍视野下口腔鳞状上皮细胞少于1～2个为合格痰标本,有的采用在床边监视下直接从病人口中留取新鲜痰标本并现场立即制片或接种培养,以尽可能减少污染和保持痰中病原体的存活质量,对于一些危重,慢性病程和难治性患者,以及一些久病体弱或有免疫抑制的特殊病人,为了获取可靠的痰标本.

近年来更主张用保护性无菌痰刷经纤维支气管镜直接从病灶部位采样,这对病人虽然增加了一定的痛苦,但与对病原体诊断的可靠性及对于指导治疗和判断预后的重要性相比,毕竟还是最经济,最简便有效的方法,新鲜痰标本应行革兰染色及病原体培养,湿片镜检观察细胞类型有助于判断标本的可靠性,其方法是将黏液或脓性痰液标本涂在玻片上用几滴生理盐水乳化,00倍进行观察,来自下呼吸道的痰标本可见多形核白细胞和肺泡巨噬细胞,用抗荚膜抗体混合制剂处理湿痰标本,使荚膜肿胀或终止反应,可提高分析肺炎双球菌的精确度,若病人痰少可用蒸馏水或生理盐水超声波雾化吸入刺激咳痰,雾化吸入的颗粒直径应在0.8～10??m之间,可刺激大多数病人咳嗽,咳痰,有报道约80%伴有肺炎的艾滋病病人和少数非人类免疫缺陷病毒感染疾病患者用此法排痰,可分离出卡氏肺孢子虫.

血清学检查

免疫血清学试验在肺炎的诊断中虽不是一种常规方法,但对肺炎的病原学诊断仍然具有一定的价值,国外报道可对近1/4的肺炎患者作出有参考价值的病原学诊断,临床上比较常用的方法有对流免疫电泳检测特异性多糖体以诊断肺炎链球菌,胞壁酸(muramic acid)抗体测定诊断葡萄球菌,冷凝集试验诊断肺炎支原体,外斐反应诊断立克次体肺炎,免疫荧光技术诊断军团杆菌等,免疫血清学试验方法在诊断肺炎病原体中的不足之处是特异性和敏感性尚不太理想,且大多需时太长,对早期诊断和治疗的指导意义不大,而对回顾性诊断的价值较大,一般对技术和设备要求较高,难以普及推广,目前以免疫荧光法对军团杆菌的诊断应用最为成功,其敏感性可达75%以上,特异性在95%～99%之间,可在24～48h内出结果,关于病毒的免疫血清学试验,其参考价值更有限,主要是因为病毒的类型多,转型快,技术要求更高,需时更长,因而在临床上应用的实际价值不大,主要用于回顾性诊断调查,值得一提的是,在1994年10月北京召开的第三届亚太国际病毒学会议上,由我国学者段佩若研制成功并应用于临床的用单克隆抗体技术快速诊断病毒的方法,能够在2～3h内同时准确地对流感病毒,副流感病毒,腺病毒,呼吸道合胞病毒等共8种呼吸道病毒作出诊断,其速度比经典的病毒分离方法快100倍左右,为临床上病毒性肺炎的病原体快速诊断展示了良好的前景.

聚合酶链反应检查病原体

免疫血清学方法是通过检测标本中病原体的抗体成分来确认病原体的存在,而聚合酶链反应检测方法则是直接检测患者标本中病原体的抗原成分,聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)是基于DNA复制原理而设计的一种体外DNA扩增技术,即将待检测标本中的病原体DNA片断经高温变性(90～95℃)-低温退火(37～70℃)-适温延伸(70～75℃)的程序反复进行25～35个循环后,从理论上讲可使原DNA片断的拷贝数增加106倍以上,从而检测标本中极微量的病原体DNA,该技术具有4个显著的特点:

灵敏度高:这是PCR最突出的特点,文献报道可检测标本中1～100fg的DNA,相当于1～20个细菌,在排除临床标本中各种干扰因素,实际临床检测的灵敏度约为1000个细菌左右的DNA量.

特异性强:PCR的特异性主要取决于所选择的扩增片段是否为该细胞(或病原体)的特异性核酸片段,此外,选择较高的退火温度,使引物与模板正确结合,也可提高PCR的特异性.

简便:除了某些细菌和临床标本的核酸制备较复杂及要求较高外,PCR的操作过程比较简单,尤其是耐热DNA聚合酶的应用和DNA热循环仪的问世,使PCR操作自动化,省时省力.

快速:PCR检测临床标本,从核酸制璓CR扩增,电泳检测至照相只需1～2天.

技术1983年由Mullis等首先建立,80年代后期应用于临床,90年代初引入国内,目前国内尚未广泛开展这一技术,已经比较成功地应用于临床的有结核及分枝杆菌PCR检测技术,正在临床应用的有支原体PCR检测技术等.

胸部X线检查

在肺炎的诊断中有两个最主要的目的:一是证实有无肺炎存在,二是明确病变部位,高质量的X线后前位胸片有助于显示左侧心脏后区的病变,即便如此,凡是肺炎患者都应该拍侧位X线胸片,以助病变的定位,肺炎的X线表现取决于病变部位(肺泡或肺间质),病变范围(肺泡,小叶,肺段或大叶),病变性质(化脓性,非化脓性),以及病变的感染途径(如血源性或气源性),同时还与病因及病原体种类密切相关,因此,通过分析病变部位,范围,形态及分布特点等,有时对推测病因及病原体种类有帮助,肺炎阴影的动态改变对于肺炎与其他阴影的鉴别诊断有重要意义,肺炎在X线上可表现为多种多样,根据其表现特征,结合病理基础分述如下:

肺纹理增强:此征常见于支气管肺炎,病毒性感染所引起的肺纹理增强往往比细菌性感染更明显,这是病原体经支气管感染和沿支气管蔓延所引起的X线表现,在病理上从气管至终末细支气管以至呼吸性支气管均可见黏膜有渗出性,增生性或坏死性炎症,以5或6级以下支气管病变较重,小叶所属的终末细支气管及腺泡所属的呼吸性细支气管更重,常伴有支气管周围肺泡炎,故有人认为肺纹理增强是肺炎的早期 X线表现,肺炎所致的肺纹理增强多为普遍性,纹理边缘比较模糊,借此可与血管性纹理增强相鉴别.

小结节影:此征多见于腺病毒性肺炎,呼吸道合胞病毒肺炎及麻疹病毒性肺炎等,也可见于细菌性肺炎和真菌性肺炎,病灶直径多为1～6mm,边缘比较模糊,以中下肺野为多见,在病理上为终末细支气管或呼吸性细支气管周围炎,也可为腺泡范围的肺泡炎,前者与普遍性肺纹理增强及肺气肿并存,多见于病毒感染,后者多与小叶融合病灶并存,可见于病毒感染或细菌性感染.

小斑片状或斑片状融合影:此症可见于各种原因所致的支气管肺炎,在X线上表现为直径1～2.5cm边缘模糊的斑片状阴影,斑片状阴影间可发生融合,在病理上斑片状阴影是小叶范围的渗出性或坏死性肺泡炎,病变区域的小叶间隔清晰,即便几个病灶融合后也是如此,在分布方面,这一类病灶多分布于两侧肺,一般来说下叶比上叶多,内比外多,后比前多.

肺段及大叶阴影:此种表现多见于肺炎链球菌肺炎,肺炎杆菌肺炎,金葡菌肺炎,卡氏囊虫肺炎及腺病毒肺炎,肺炎链球菌肺炎和肺炎杆菌肺炎占据一个肺段或一个肺叶者居多,而卡氏肺孢子虫,腺病毒肺炎可同时累及几个肺段或肺叶,可于致密阴影中见含支气管影像,在病理大体标本上可见病变为分界清楚的,呈褐红色或灰白色的实变区,病变体积多不缩小,在显微镜下于肺泡腔内可见纤维,红细胞及白细胞渗出.

条索状及网状阴影:此症见于放射性肺炎,慢性肺炎及间质性肺炎,病变以增生为主,多发生于肺泡壁,中叶间隔,也可与实质性肺泡炎混合存在,这种增生病变还可与部分肺萎陷同时存在,慢性肺炎可伴有支气管扩张,在X线上表现为斑片状不规则索条状的混合阴影,边缘可清楚,也可模糊,一般说来此种病变较渗出性肺泡炎吸收缓慢.

球形阴影:此症见于金葡菌肺炎,真菌性肺炎等,前者在病理上为脓肿,境界模糊或比较清楚,血源性金葡菌肺炎常为多发,在X线上,金葡菌肺炎可表现为多发或单发的球形阴影,直径多为1～3cm左右,边缘比较清楚.密度较均匀,但在短时间内可形成空洞,真菌性肺炎所形成的球形阴影的病理基础是脓肿或肉芽肿.

空洞:主要见于化脓性肺炎及真菌性肺炎,尤以金葡菌肺炎常见,在X线上表现为环形透明区,边缘比较清楚或模糊,其壁厚薄各不相同,病变与正常肺组织分界不清,空洞内为坏死组织,若引流支气管因炎症而形成活瓣,由于空洞内含气量不断增多,压力增大,因而使空洞增大,壁变薄,一般称此症为肺气囊,这种现象见于金葡菌,A型溶血性链球菌等革兰阳性球菌感染,在X线上表现为薄壁空腔,在肺炎吸取后可短时间内消失,也可残留数月,在病理上其壁为薄层纤维组织.

肺气肿:多见于小儿支气管肺炎,尤以腺病毒肺炎,麻疹肺炎,呼吸道合胞病毒肺炎多见,在X线上表现为胸部增大,肋间变宽,两肺透明度增高,膈低平,在病理上为全小叶肺气肿,肺泡腔扩大,肺泡壁变薄,病变常发生在各肺叶的边缘,如上,中,下叶的前缘.

胸膜病变:肺炎可合并胸膜改变,当发生胸腔积液时,积液的性质可不相同,如浆液性,浆液纤维素性或化脓性,化脓性胸腔积液多合并化脓性肺炎,浆液纤维素性积液复合并于病毒性肺炎,在X线上可见胸腔内有液体,胸膜可见充血,水肿和炎性细胞浸润.

纤维支气管镜检查

肺炎患者行纤维支气管镜检查在一些发达国家已成常规,国内多数情况下,仍为选择性进行,肺炎患者行纤维支气管镜检查的主要目的:一是可以直接观察病变部位的气道情况,二是行支气管肺泡灌洗和毛刷导管采样培养以明确病原体诊断,三是可以直接清除气道内的分泌物和黏液栓,疏通气道内阻塞,四是可以向病变部位注入药物,因此纤维支气管镜检查对肺炎患者不仅具有诊断作用,还同时具有直接的治疗价值,据文献报道,根据病原体的不同联合应用导管刷检和支气管肺泡灌洗液的培养,可使50%～90%的肺炎患者获得病原体诊断.

侵入性检查

一般只有在那些经各种常规检查方法仍不能明确诊断及有效治疗的疑难病例,以及因鉴别诊断之必须,才考虑行某些侵入性损伤检查,对于肺炎患者,损伤性检查的主要目的在于获取准确可靠的诊断及鉴别诊断,常见的技术方法有:经气管穿刺针吸分泌物,经纤支镜保护性痰刷技术,经纤支镜肺活检,经胸壁穿刺针吸肺活检,合并胸腔积液或脓胸时的胸腔穿刺检查以及开胸活检.

肺功能检查

肺炎对肺功能的影响主要取决于病变范围的大小,病变所在的部位,病程进展的速度,以及患者原有肺功能基础状态等因素,一般小范围的轻症肺炎对肺功能的影响不大,病变范围越大,病情越重,病变进展速度越快,对肺功能的影响就越大,而病变所在的部位不同对肺功能影响也有明最差异,如以肺泡实质受侵犯为主的肺炎主要影响潮气量,残气量,功能残气量及肺总量等肺容量指标,同时也可导致限制型通气功能障碍及一定程度的弥散功能障碍,重症弥漫性肺泡炎患者则表现为严重的气体交换功能障碍,间质性肺炎可造成限制性通气功能障碍和气体弥散功能障碍,支气管肺炎由于多发生于老年体弱及久病卧床患者,早期以弥散功能障碍,通气/血流比例失调为主,晚期由于呼吸道分泌物排流不畅,可同时合并严重的阻塞性通气功能障碍.